自动扶梯与自动人行道施工自检报告(安装、改造、重大修理)(样本-2017年10月后适用).docx

自动扶梯与自动人行道施工自检报告（安装、改造、重大修理）使用单位名称使用单位编号（填写使用单位设备自编号）设备产品编号（填写产品出厂编号）设备代码（新安装划“/”）设备品种□自动扶梯□自动人行道自检日期 20 年月日编制审核批准公司目录填写说明1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装、改造、重大修理自行检查。2、检验依据为TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（含第1、2号修改单）。3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-87）的规定执行。4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：（1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则：A、结果为“符合”的，填写“√”；B、结果为“无此项”的，填写“/”；C、结果为“不符合”的，填写“×”；6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。信息表使用单位地址所属区县安装地点使用单位设备编号使用单位联系人联系电话制造单位名称型号制造日期产品编号施工单位名称施工单位许可证编号施工类别□安装（含移装）□改造□重大修理维护保养单位名称资质许可证号TS33资 质 有 效 期年 月 日维保单位联系人维保联系电话设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区段长度m备注：电梯施工质量证明书使用单位信息使用单位名称（盖章）施工单位信息施工单位名称施工类别□安装（含移装）□改造□重大修理施工单位许可证编号设备信息安装地点使用单位设备编号制造日期产品编号制造单位名称型号安装合同编号竣工日期设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区段长度m该设备施工质量符合特种设备安全技术规范TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》（含第1、2号修改单）和GB 16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定。检验（签章）：审核（签章）：施工单位（盖章）年月日该电梯已按照特种设备安全技术规范安装、校验和调试完毕，施工质量符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》（含第1、2号修改单）和GB 16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定，自检合格。检验（签章）：审核（签章）：制造单位（盖章）年月日施工单位技术资料审查项目资料内容见证材料自检结果1.1制造资料(1) 制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数（查验是否盖有制造单位鲜章）许可证号：TS(2) 自动扶梯或者自动人行道整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检自动扶梯或者自动人行道（查验是否盖有制造单位鲜章）证书编号：TX(3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统 (如果有)、驱动主机、控制柜的型号和编号，以及梯级或者踏板等承载面板、梯级(踏板)链的型号，并且在证明文件上有自动扶梯与自动人行道整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期（提交附件2）质量证明文件（整机合格证）号：(4) 含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级或者踏板等承载面板、驱动主机、控制柜、梯级(踏板)链的型式试验证书；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证明（查验右侧所列证书是否盖有制造单位鲜章）安全电路型试证号：TX可编程电子系统：TX梯级型式证号（自动扶梯）：TX踏板型式证号（自动人行道）：TX驱动主机型试证号：TX控制柜型试证号：TX梯级（踏板）链型试证号：TX钢化玻璃证明：(5) 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路（查验原件）电气原理图(6) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容（查验原件）安装使用维护说明书1.2安装资料(1) 安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数（提交附件3）安装许可证号：TS告知书编号：(2) 施工方案，审批手续齐全（查验