医学毕业论文--多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.docVIP

多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 【摘要】 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的各种手术不断改良和创新，多平面联合手术的实施受到关注。本文对OSAHS序列外科治疗中的鼻腔阻塞手术治疗、针对腭咽平面的腭咽成形术等、针对舌咽平面的舌根舌体减容技术和舌根迁徙技术、针对骨结构异常的下颌骨前移手术和上下颌骨前徙手术、气管切开术和上气道肿瘤所致的OSAHS的治疗等问题进行文献复习。 对多平面联合外科手术的选择、手术麻醉方式的选择、术后监护、多平面手术疗效评价以及当前存在的问题进行了讨论。 【关键词】 睡眠呼吸暂停低通气综合征 阻塞性 外科手术 治疗方法 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的发生和发展与上气道的结构异常，如上气道狭窄、软组织塌陷性增强密切相关。各种上气道重建手术在OSAHS治疗中发挥着重要作用，目前比较公认的个体化、微创性、综合性、系统性的治疗原则越来越受到重视。首先，强调手术前应进行严格的评估，充分了解上气道的解剖结构、病理生理、全身疾病状况，明确病因，定位睡眠时的实际狭窄塌陷部位，设计有针对性的治疗方案。其次，在应用各种检查方法确定实际狭窄塌陷部位后，考虑上气道结构及其功能对OSAHS发生发展的实际影响，恢复上气道的正常通气功能，改善缺氧状态；同时尽量保留其基本结构，以维持生理功能，减少创伤和并发症。各种手术技术的改良和术式创新、多平面联合手术的实施，不仅使上气道通气截面积得以扩大，还更多关注了正常结构和生理功能的保留。此外，围手术期的处理和术后的综合治疗受到进一步的重视，健康生活的具体指导对提高OSAHS的远期手术疗效有重要意义［1］。有关全身疾病的治疗、手术风险的预先评估、围手术期的正压通气治疗、各种全身合并症的治疗等，有助于降低风险和手术并发症，特别是减少严重并发症和围手术期死亡的发生。 1 OSAHS的序列外科治疗 1952年日本Ikematsu开展了首例鼾症手术并取得良好效果。1979年Fujita开始OSAHS治疗的研究，1980年介绍悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty, UPPP）。该手术方法引起了美国学者的关注，经Simmons等和Hernandez等的努力得以进一步推广。1985年Fujita报道未经选择的66例OSAHS患者的UPPP手术疗效， 76%的患者自觉嗜睡症状明显改善，94%的患者认为自己的鼾声减轻，但仅有50%的患者睡眠呼吸暂停频率指数下降50%；Fujita认为只要阻塞部位在口咽部，UPPP手术便能显著降低呼吸暂停指数。后来UPPP手术方法经过Fujita、Simmons、Faibanks、Dickson、Woodson、Friedman等的发展，形成了许多根据咽部不同情况进行不同类型的改良手术。国内学者也创用HUPPP、咽腔扩大手术、鼻咽下口扩大术等，对OSAHS治疗的研究做出了贡献。 随着研究的进一步深入开展，多平面的阻塞问题得到重视。随着治疗鼻腔阻塞性疾病手术的发展，对以鼻腔阻塞为主或同时存在鼻腔、咽腔两个平面阻塞者，可同时或分期解除鼻腔的阻塞性疾病。 无论是采取OSAHS的外科治疗，还是采用无创通气治疗，均应首先解除鼻腔的阻塞。UPPP手术对未经选择的OSAHS患者仅有50%左右的远期有效率，与舌咽平面和下咽部位的阻塞和狭窄有关，舌咽平面和下咽的治疗过程本身是一个阶段性和渐进性的过程，其外科治疗主要涉及手术切除、颌面外科、激光技术、射频消融等，目前已取得了可喜效果，应根据阻塞部位的确定选择。气管切开术是一个有效但是一般不被接受的方法，但作为特殊情况下的应用仍有必要，尚不能完全放弃。 1.1 鼻腔阻塞的外科治疗 鼻腔手术后虽然患者主观感觉鼻腔通气和睡眠质量得到明显改善，但睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea and hypopnea index, AHI）一般无明显下降。造成鼻腔阻塞的主要因素为鼻瓣区狭窄、慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥厚及鼻腔鼻窦肿瘤等。手术原则为改善和恢复鼻腔通气功能。常用术式有：各种形式的鼻瓣区成形手术、鼻中隔矫正术、中下鼻甲部分切除手术以及用于鼻腔鼻窦息肉、鼻窦炎等所致鼻阻塞的内镜手术等。射频、激光、微波技术都已应用于鼻腔鼻窦手术，使其达到微创化、无血或少出血和尽最大可能保留鼻腔黏膜组织［24］。 1.2 腭咽平面的外科治疗 腭咽平面的阻塞在OSAHS患者中最常见，可单独或合并其他平面的阻塞。单独腭咽平面的阻塞手术治疗效果良好，对年轻患者手术治疗为首选方案，可根据病情和具体情况选择手术方法。有UPPP术式及各种改良的UPPP术式、激光辅助的悬雍垂腭咽成形手术、射频技术和