气腹对呼吸、循环系统的影响.docVIP

I中华临床医学研究杂志2007年4月第13卷第8期April 2007，Vol 13。No．8 气腹对呼吸、循环系统的影响 云南医学高等专科学校(650031) 王燕秋 摘要: 随着腹腔镜技术的广泛应用。为了给术者提供一个清晰术野。气腹是施行腹腔镜手术的重要前提条件。腹腔内充人一定压力的某种气体。无疑会对膈肌及腹内脏器产生机械压迫和神经内分泌改变等作用，从而影响呼吸及循环等系统功能。甚至带来严重不良后果。气腹对患者所产生的各种病理生理学改变已引起众多研究学者的重视。目前co2是气腹的首选气体，co2因不易燃爆，且在血液及组织中溶解度高，形成气栓的可能性小，但因可引起高碳酸血症，或呼吸性酸中毒，加重气腹对心肺功能的影响。因此，要求腹腔镜手术医师及麻醉医师对气腹引起的呼吸和循环等系统的改变，以及气腹所致的相关并发症，应有一个较全面的认识。 关键词 气腹呼吸系统循环系统影响 1 气腹对呼吸系统的影响 1.1 通气腹腔内充人一定压力气体，可使膈肌上升，肺底部肺段受压，呼吸系统顺应性降低，气道压力上升，气道阻力增大，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，从而影响通气功能，导致低氧和高二氧化碳血症的发生。其程度与气腹压力(1AP)有关。人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位，引起肺泡无效腔量增大，功能残气量下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高二氧化碳血症的发生。 在不同IAP下，FahytlJ等人分别测定了12名无明显肺疾患病人的C02气腹前后食管压、气道压力及气流量变化，从此据推算出的呼吸系统、胸壁及肺阻抗来看，三者在气腹后均明显上升，且随IAP增高而增大，尤其是胸壁，IAP增至3．3kPa，胸壁及肺阻抗则分别为气腹前的5倍和2倍。正常情况下，胸壁顺应性的高低主要取决于胸廓、膈肌和腹壁张力以及腹内容，而IAP增高可导致横膈上抬，肺底部肺段受 压，气管隆突向头侧位移0．5—2．3cm(IAP I．33kPa)，心胸比例由53．4％增至57．1％ ，胸腔纵轴缩短，因而气腹后有必要重新确认气管导管位置，以免进入一侧支气管。同时因腹壁紧张，活动受限，显然，此时胸壁顺应性几乎完全决定于胸廓，但其扩张程度有限，故胸壁及肺顺应性明显降低是不难理解的。Kendau[2 J等报道IAP 2．0kPa时，患者胸肺顺应性分别较气腹前降低49％和39％ 。膈肌位置、胸壁及肺弹性的改变又可导致功能残气量(FRC)减少，在IAP为1．1kPa时，FRC较气腹前低20％，且随着压力的增高继续缩减。 正常情况下，自主呼吸患者呼吸深度及频率可随代谢需要而不断变化，但在麻醉期间，自调能力削弱，难于代偿由气腹所致的通气障碍，因此，目前多主张机械通气。心肺功能正常病人，分钟通气量(MV)增加(主要通过增加潮气量)25％ 一30％ ，可使PaCO2维持在气腹前水平；心肺功能有损害者则不然，即使MV增加80％，PaCO2仍高达6．7kPa以上，并且随着潮气量(VT)的增大，进一步升高的气道压所带来的不良影响也随之突出，有可能导致严重后果，如血流动力学急剧波动及肺气压伤等。 1．2 氧合理论上来说，气腹可通过干扰肺内气体分布和通 灌流比例而影响机体氧合功能。一般情况下，肺内气体分布均匀与否取决于肺顺应性及气道阻力，顺应性越高，或气道阻力越低则气体分布越均匀。IAP增高，顺应性降低，气道压明显上升，使气体主要分布于灌流较差的上肺。横膈上抬，FRC缩减，下肺受压。有报道气腹期间，合并肺不张者达33％，无疑将导致肺内气体分布更不均匀。生理死腔量与潮气量比值(VD／VT)增大，右向左分流增加，通气／灌流比例失调。气腹虽不干扰气体弥散功能，但可影响气体交换，肺泡一动脉氧分压差(PA—aO2)值增大。我国唐时荣L J等观察到在IAP 2．0—2．7kPa时，心肺功能正常患者气腹后、SaO2及脉搏血氧饱和度(SpO2)低于气腹前值。但国 外大多数研究报道，心肺功能正常的病人，气腹前后Pao2及SaO2虽有波动，但比较无统计学意义。因存在上述因素，对氧合功能本已有障碍的患者，仍然具有缺氧的潜在危险。所幸，气腹期间一般均吸人较高浓度氧气，这可能是至今未见有缺氧病例报道的原因。 1．3 血气及酸碱平衡气腹对血气及酸碱平衡的影响与建立气腹所采用的气体种类密切相关。以N2 O及惰性气体所建立的气腹，一般对血气及酸碱平衡无明显影响，但大量N2O充人腹腔可危及患者生命，有爆炸之虑；惰性气体如氦气及氩气，前者溶解度低，形成气栓的可能性大；后者溶解度高于CO2，理论上有一定应用前景，但动物实验结果并不支持。而CO2因不易燃爆和溶解度较高，成为目前临床最常 用的充气气体。