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循证医学和药物治疗 福建医科大学第一临床医学院 血液风湿科：陈 君 敏 drjunminchen@ 提纲 循证医学概述 循证临床实践的步骤 系统评价和meta分析 循证医学的基本概念 循证医学的起源 循证医学的概念 证据 循证医学的提出 我们生活在知识爆炸的时代，医学研究的信息呈指数增长。医生要保持自己的知识更新非常困难，而且越来越困难。 医疗资源有限，合理使用有限的医疗资源是各国的普遍要求 Cochrane 协作网的由来 Cochrane 1979年首先提出应该按照人类共同关心的大病种、大疗法收集全世界范围内质量可靠的所有相关的RCT，进行综合分析，并随着新的临床试验的出现予以更新，以便得出更为可靠的结论，后效评价这些大病种的大疗法是否真正有效。 他启动自己的基金资助了最早的研究，其结果令人震惊，因而吸引了更多的学者参与。  1992年在英国成立了第一个Cochrane 中心。 一年的实践证明只靠英国一个国家不可能完成这一巨大的工程，因此1993年在牛津召开了第一届Cochrane年会，正式成立Cochrane协作网 到1999年3月止，全世界已发展到包括中国和中国中心在内的13个国家，15个中心的5000多人，绝大多数是志愿者 Evidence based medicine Evidence based (clinical) practice （狭义概念） Evidence based health care （广义概念） EVIDENCE证据 医疗决策的依据 依据的优劣决定决策的成败 医疗决策 怀疑病人患某种疾病，医生要决定让病人做某项检查以确诊或排除这种疾病 采用这种检查而不用另一种检查 ？ 病人出现某种临床问题，医生要为病人选择某种治疗措施 采用这种治疗而不用另一种治疗？ 医学证据 这种检查比另一种检查更准确、对病人伤害小、价格便宜，等等 ——何以证明？ 这种治疗措施比另外一种效果更好、副作用较小、以及花费少 ——何以证明？ 能证明……吗？ 医生的经验直觉 医学理论（比如中医的某种学说）推理 科学实验（比如动物实验和体外实验） 专家意见 …… 临床研究作为医学证据 关于病因的临床研究 关于诊断或筛查的临床研究 关于治疗或干预的临床研究 关于预后的临床研究 证据按质量和可靠程度可分为五级 一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析 二级：单个的样本量足够的RCT结果 三级：设有对照组但未用随机方法分组 四级：无对照的病例观察 五级：专家意见 研究设计（依证据级别） Essential steps of EBM David Sackett To convert our information needs into answerable question (that is, to formulate the problem) To track down, with maximum efficiency, the best evidence with which to answer these questions. To appraise the evidence critically (that is, to weigh it up) to assess its validity (closeness to the truth) and usefulness (clinical applicability) To implement the results of this appraisal in our clinical practice To evaluate our performance 如何提出临床问题 治疗问题 诊断问题 病因问题 预后问题 治疗问题 某种疾病“最好”的治疗是什么？ 什么样的治疗措施“起效最快”、 “效果最好”、 “副作用最少”？ PICO形式 Patients or Population Intervention Comparison Outcomes PICO的目的 搞清楚问的问题是什么？ 明白要回答这个问题需要什么样的信息？ 可以根据问题选择合适的检索词。 可以拟订和修改检索策略。 A question about selecting therapy In coronary patients who develop heart failure on ibuprofen, would simple drug withdrawal plus diuretics suffice or should they be offered an angiotens