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检修工作票 __________厂 编号___________ 作业基本信息 设备所在单位 检 修 区 域 作 业 负 责 人 作 业 人 数 工时 设 备/位 号 介 质 压 力 温 度 计划作业时间： 月 日 时 分 ～ 月 日 时 分 检修申请人： 机动部意见（只限外委项目）： 签字： 检修内容与要求 危险危害辨识 □是否进入受限空间 □是否动火作业 □是否高空作业 □易燃易爆气体 □有毒气体 □窒息性气体 □腐蚀性液体 □有毒液体 □爆炸性粉尘 □危害健康粉尘 □高空落物 □噪声 □高温 □触电 □高压力 □高处坠落 □低温 □压力试验 □放射性 □振动 其他危险、危害： □外露转动部位 检修申请人： 作业负责人： 时间 年 月 日 时 分 安全防范措施 □检修设备已隔离、切断电源 □检修设备已泄压、排放，吹扫置换合格 □使用安全电压手持电动工具 □使用电动工具配备有漏电保护器 □需要编制安全方案 □作业区域设置隔离或警戒线 □联锁切除 □操作切手或阀门限位 □消防通道畅通 □作业监护 □戴安全帽 □戴防尘口罩 □系安全带或安全绳 □戴耳塞 □戴防护眼镜 □穿防酸服 □戴布或皮手套 其他： □穿防护鞋 检修申请人： 作业负责人： 时间： 年 月 日 时 分 电仪检修 我确认交出检修设备已处于安全状态。 交出时间： 年 月 日 时 分 交出单位当班班长签字： 处理意见： □工艺操作人签字 □电仪作业人签字： 第一联申请检修单位保存 检修工作票 __________厂 编号___________ 作业基本信息 设备所在单位 检 修 区 域 作 业 负 责 人 作 业 人 数 工时 设 备/位 号 介 质 压 力 温 度 计划作业时间： 月 日 时 分 ～ 月 日 时 分 检修申请人： 机动部意见（只限外委项目）： 签字： 检修内容与要求 危险危害辨识 □是否进入受限空间 □是否动火作业 □是否高空作业 □易燃易爆气体 □有毒气体 □窒息性气体 □腐蚀性液体 □有毒液体 □爆炸性粉尘 □危害健康粉尘 □高空落物 □噪声 □高温 □触电 □高压力 □高处坠落 □低温 □压力试验 □放射性 □振动 其他危险、危害： □外露转动部位 检修申请人： 作业负责人： 时间 年 月 日 时 分 安全防范措施 □检修设备已隔离、切断电源 □检修设备已泄压、排放，吹扫置换合格 □使用安全电压手持电动工具 □使用电动工具配备有漏电保护器 □需要编制安全方案 □作业区域设置隔离或警戒线 □联锁切除 □操作切手或阀门限位 □消防通道畅通 □作业监护 □戴安全帽 □戴防尘口罩 □系安全带或安全绳 □戴耳塞 □戴防护眼镜 □穿防酸服 □戴布或皮手套 其他： □穿防护鞋 检修申请人： 作业负责人： 时间： 年 月 日 时 分 电仪检修 我确认交出检修设备已处于安全状态。 交出时间： 年 月 日 时 分 交出单位当班班长签字： 处理意见： □工艺操作人签字 □电仪作业人签字： 第二联作业期间由检修人员保存，作业完成后交设备所在单位保存 责任转移 安全要求： 我确认相关人员已清楚此处进行检修作业，并明白相应应急方法。 交出单