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围术期输液 彭章龙 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 人体水分的分布比例 体液总量和分布(成人) 体液总量和分布 新生儿 1岁 2～10岁 成人 体液总量 80％ 70％ 65％ 60％ 细胞内液 35％ 40％ 40％ 40％ 细胞外液 组织间液 40％ 25％ 20％ 15％ 血浆 5％ 5％ 5％ 5％ ECF分类 间隙概念 体液的组成 不同部位体液的电解质浓度(mmol/L) 机体对水、电解质的调节 麻醉手术对内分泌系统的影响 麻醉药物 麻醉方法 病人精神状态 手术刺激 低温 缺氧及二氧化碳蓄积 循环容量不足 液体动力学 液体动力学理论提出 静态液体动力学模型 Starling law 生理间隙容积 液体分布特点 液体静态动力学 体液在血管内外的移动 体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果 晶体渗透压(278.39mOsm/kg) 胶体渗透压(1.61mOsm/kg， 25mmHg) Starling定律 Q = KA [( pc-pi ) + δ(JⅠI - JⅠc] Q为液体滤过系数 K为毛细血管膜面积 pc为毛细血管静水压 pi为间质静水压 δ白蛋白反射系数 JⅠI为间质胶体膨胀压 JⅠc毛细血管胶体膨胀压 血浆容量扩充计算公式 PVE = 输液量 × ( PV / VD ) PVE为血浆扩充量 PV为血浆容量 VD为液体分布容积 静态补液计算实例 静态动力学的缺陷 液体进入液体间隙后它不可能是固定的，除了血管本身的顺应性外，液体还要进行交换、排泄，因此静止地分析液体治疗的效果是不完全的 动态分析液体动力学 通过物质平衡规律分析容量变化 因为血红蛋白、红细胞的量没有变化，因此，可以通过测定输液前后血红蛋白、红细胞的量来分析血管内容量、血管外容量的变化及它们的转移情况 测定开始血容量(BV0)，以后各时点血容量 BVn= BV0×B - Hb0 / B - Hbn 血管外净转移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV) IV输液量，UV为尿量 容量扩张效力(VEE) = ( BVn - BV0 ) / IV 血管扩张或收缩指标 = IV – ( BVn –BV0 ) - UV 液体动力学模型 1997年由Lars Stahle建立类似于药代动力学的一、二室模型 2002年Drobin 建立液的三室模型，为分析高渗、低渗液体的动力学提供方法 与传统的药代动力学模型不完全一致。药物随着溶剂进入体液，有一定的结合部位，因此分布和目标容量是固定的 液体和药物代动力学的异同 相同点： 它们输入后都有分布、排泄过程 同样有房室模型，有些数学方法也相同 都有一固定的靶容量（分布容积) 不同点： 药物有固定的结合位点，它的分布不受溶剂影响，而液体输注是可膨胀的，它的分布空间是可变的 药代动力学通过药物浓度来分析，而液体动力学通过血浆扩张量（PVE）来分析 液体和药物代动力学的异同 生理靶容量 靶容量是指在病理状态下有效血容量需快速达到的数值。如有效血容量低于或高于靶容量，机体必然通过神经和体液调节来维持靶容量。靶容量只能从容量的动态变化中估算出来 一室液体动力学模型 v: 液体输入时，进入可膨胀液体间隙容量 V: 可膨胀液体间隙的靶容量 Ki: 液体输入速率 Kb: 液体的基本消除速率 Kr: v偏离V的系数 二室液体动力学模型 二室液体动力学模型 三室液体动力学模型 一室和二室模型仅适合于等渗或接近等渗的液体 高渗或低渗液体将有细胞内外间液体的转移，则符合三室模型 数学方法 上面的三种动力学模型可通过数学方法估算出它们的参数，先用微分方法解这些方程，然后应用nonlinear least-squares regression估计出各个参数的最适合值，并可画出拟合曲线，这可在MATLAB软件上进行 影响液体动力学因素 麻醉 出血 创伤 液体种类 液体输注速度 性别 麻醉对液体动力学的影响 Connolly等研究显示： 清醒状态下，输入等渗液体基本呈一室模型，扩容效应有限且短暂，很快通过尿