附录I法定声明表格.doc

附录I [第13B条] 《电讯条例》 (第106章) 根据《电讯条例》(第106章)第IIIA部 在香港设置与维持广播服务的牌照申请(“牌照”) 的法定声明表格 附注 : A. 本声明表格是广播事务管理局(“广管局”)根据《电讯条例》(第106章)第13B条，就牌照申请人提交包括但不限于下列数据而发出： 所有对申请人作出控制的人； 申请人及每名(a)段所述的人均为适当人选； 申请人是否符合《电讯条例》第13F条的规定； 对申请人作出控制的任何丧失资格的人；以及 任何对申请人的有表决权股份或在该等股份中直接或间接享有任何权利、所有权或权益的不合资格的人。 B. 在填写本表格前，请仔细阅读《根据电讯条例(第106章)第IIIA部在香港设置与维持广播服务的牌照申请指南》(“申请指南”)。 C. 本声明表格所用的词句，均与《电讯条例》所载同样词句的涵义相同。 D. 在适用的情况下，请加入英文姓名。 E. 如有需要，可另纸填写。 F. 所提交的数据如有任何重大改变，应尽快通知广管局。 关于 (申请人) 根据《电讯条例》(第106章)第IIIA部申请在香港设置与维持广播服务的牌照 及 《宣誓及声明条例》(第11章)的事宜 法定声明 本人 (全名)，[身份证号码: XXX] 现居于 (地址) ，为 (申请人名称)[公司编号: XXX] (“申请人”) 的 (职位)，谨以至诚郑重声明： 1. 所有在申请人担任职位的人已列明在本声明所夹附的附表1； 2. 在顾及所有情况包括冲平法或普通法认可的任何信托关系或其它安排后，所有持有申请人多于15%的有表决权股份的实益拥有人已包括在本声明所夹附的附表2； 3. 经审慎查询及在顾及以下事宜后，申请人及所有列于附表1及附表2的人 (“相关人士”)均为适当人选： (a) 申请人及每名相关人士的业务纪录； (b) 申请人及每名相关人士在必须具诚信公正品格的情况下的纪录； (c) 申请人及每名相关人士在香港的刑事纪录，而该等纪录是关于香港法律所订的涉及贿赂、伪造帐目、贪污或不诚实的罪行；以及 (d) 申请人及每名相关人士在香港以外地方的刑事纪录，而该等纪录所关乎的行为，假若是在香港作出的即会构成上述 (c)段所述的该人在香港的刑事纪录，或成为其一部分。 4. 申请人及每名相关人士就上文第3(a)段所述的业务纪录的数据载于本声明所夹附的附表3； 5. 申请人及每名相关人士就上文第3(b)段所述在必须具诚信公正品格的情况下的数据及纪录载于本声明所夹附的附表4； 6. 申请人及每名相关人士就上文第3(c)段所述的数据及刑事纪录载于本声明所夹附的附表5； 7. 申请人及每名相关人士就上文第3(d)段所述的数据及刑事纪录载于本声明所夹附的附表6； 8. 申请人是根据《公司条例》(第32章)在香港成立与注册的公司； 9. 申请人并非《公司条例》(第32章)第2条所指的附属公司； 10. 申请人根据其组织章程大纲获赋权全面遵从《电讯条例》(第106章)的条文及牌照的条款及条件； 11. *没有丧失资格的人对申请人作出控制／ *下列丧失资格的人对申请人作出控制： ____________________________________________ ____________________________________________；以及 (如有需要，可另纸填写) 12. *没有不合资格的人对申请人的有表决权股份或在该等股份中直接或间接享有任何权利、所有权或权益 ／ *不合资格的人对申请人的有表决权股份或在该等股份中直接或间接享有任何权利、所有权或权益的不合资格的人已列明在本声明所夹附的附表7。 本人谨凭借《宣誓及声明条例》(第11章)衷诚作出此项郑重声明，并确信其为真确无讹。 *请删去不适用者 (签署) 此项声明是于 年 月 日在香港 [请填上地址]作出。 在本人面前作出， [签署及职衔，即︰太平绅士／公证人／监誓员] 附表1 于 (日期)，所有在申请人担任职位的人： 姓名/名称 担任职位 董事? (是／否) 通常居于香港，并曾于任何时间连续居于香港不少于7年? (是／否) 积极参与申请人的控制? (是／否) 丧失资格的人? (是／否) 成为丧失资格的人的理由