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一、医院管理—依法执业 序 评价项目 内容与标准 主要文档性记录 责任部门 责任领导 （一）依法执业 1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。 1 内部制度或文件 医院落实相关法律法规规章及相关规定的内部制度、通知或文件等 制度、通知或文件 2 医院宣传、培训 通过培训、宣传、会议、报告、文件、考核、提问等方式医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范传达到全院各级人员 对医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范等有院级宣传、培训、考核的工作计划和实施措施、总结 每年全院组织1—2次培训、考核，保证全员参加培训、考核 每年全员培训、考核一次（参加院级培训、考核人员占50%） 院级二年培训计划 院级年培训签到单和会议记录、考核记录 院级二年讲稿、试卷 提问各级人员 考核各级人员 3 科室培训 通过培训、宣传、会议、考核、提问等方式医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范传达到科室各级人员 对医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范等有科室培训、考核的工作计划和实施措施、总结 每年科室组织1—2次培训、考核，保证全科人员参加培训、考核 每年全员培训、考核一次（参加院级培训、考核人员占50%） 4 指令性培训 上进指令性培训文件 医院指令性培训、考核、记录等资料 查制度或文件 查记录等资料 5 医疗工作 全院各级人员理解医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范等的重要性，并在工作实施各项要求 诊疗、护理、医技、药事管理、设备使用、材料使用、院感管理等执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范 病历、首次病程录、病程记录、告知记录、处方、医嘱、检查申请及报告、护理记录、有关检查记录、有关监测记录符合医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范等规定的内容 各类医疗文书 相关工作记录 6 监督检查 无不良执业记录 无集体性违规违纪事件 未受到卫生行政部门的行政处罚 查执业记录 询问卫生行政部 医院内部有关检查记录 诊疗、护理、医技、药事管理、设备使用、材料使用检查、整改记录 院感管理、质量管理工作记录 监督检查工作简报、通报 查医院自查记录 1.2.严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。 1 诊疗科目 严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业 医院有诊疗科目分工范围文件 有诊疗科目分工范围实施情况检查记录 查文件 查现场 2 科室命名 科室命名规范 医院有科室命名文件 1.3.不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 1 人员使用 不使用非卫生技术人员从事诊疗活动 医院人员名单 科室人员名单 科室人员排班表 检查医疗文书签字 2 执业签字 处方、医嘱、病历、护理记录、检查报告、等签字的卫生技术人员，具备执业资格、被医院聘任 3 岗位人员 各岗位主班、带教卫生技术人员具备执业资格、被医院聘任 进修技术人员有授权审批记录 1.4.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。 1 任职资格 专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业 有专业技术岗位上岗管理 有处方权、处方调剂权审批文件 专业技术岗位管理文件 执业资格证和执业证 处方权、调剂权审批文件 2 执业证件 卫生技术人员的执业资格证和执业证管理规定 卫生技术人员的执业资格证和执业证登记本 执业证件 3 院外人员管理 进修技术人员管理规定 实习技术人员管理规定 见习技术人员管理规定 进修、实习、见习技术人员管理记录 查进修、实习、见习技术人员管理规定、记录 4 上岗人员 值班表中卫生技术人员，具备执业资格 处方、医嘱、病历等签字的卫生技术人员，具备执业资格 各科排班表、考勤表等 处方、医嘱、病历等签字 1.5.按照规定申请医疗机构校验。 1 执业许可证校验 按照规定申请医疗机构校验 《医疗机构执业许可证》在有效期内 医疗机构执业许可证 2 执业许可证明示 门诊大厅有《医疗机构执业许可证》明示 明示的《医疗机构执业许可证》在有效期内 3 执业许可证使用 《医疗机构执业许可证》管理规定 《医疗机构执业许可证》使用记录或登记本 执业许可证管理规定 执业许可证使用记录 1.6.按照规定发布医疗广告。 1 医疗广告管理 医院医疗广告管理规定 医院医疗广告审查、批准记录 医院医疗广告管理规定 医疗广告审查、批准记录 2 院外医疗广告 无违规定发布医疗广告 医疗技术等宣传内容合法、真实、符合医院实际 医疗技术宣传内容资料 3 院内医疗广告 各栏目、各科室医疗技术等宣传内容合法、真实、符合医院实际 各栏目、各科室医疗技术等宣传内容是各科室能够完成的