重型肝炎的诊治进展PPT.ppt

重型肝炎的诊治进展;一、概述;在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。 在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。 儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。;全球HBV流行的影响;; 原发性肝损伤; （一）、原发性损伤 1、免疫损伤 ?免疫反应造成的损伤在肝衰竭的发生中起 至关重要的作用。 ? HBV致肝损伤以细胞免疫为主、体液免 疫为辅 ;通过分泌穿孔素 等细胞浆颗粒和 Fas/FasL或TNF/TNF 受体系统等路径而导致 大量肝细胞坏死 和凋亡 ;;肝细胞凋亡; 2、病毒本身的作用 ?HBV重叠HAV、HCV、HDV感染; ?HBVS基因变异、前C区基因变异和C基因启动子变异均易加重肝细胞损伤引起肝功能衰竭; ?免疫抑制诱导性爆发性肝衰竭的成因是在严重免疫抑制状态下HBV在肝细胞内的过度表达。;（二）、继发性损伤 内毒素血症发生原因 — 肠源性内毒素产生过多 —肝内Kupffer细胞清除内毒素能力降低 ;肠源性内毒素; 内毒素还可通过以下途径致肝损伤 降低肝脏腺苷酸水平和三磷酸腺苷/二磷酸腺苷的比值，使能量代谢障碍； 下调清道夫受体的表达，降低巨噬细胞的吞噬功能、致内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍； 和脂多糖结合蛋白形成复合物后与巨噬细胞表面受体（CD14）结合，使巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子； ;诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞； 上调共刺激分子CD80与CD86在肝细胞表面的表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程； 作用于肝窦内皮细胞及微血管障碍，导致缺血缺氧性损伤。;三、分类 《病毒性肝炎防治方案》;（二）、亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周。 出现极度乏力，消化道症状明显。 黄疸迅速加深，每天上升≥17.1umol/L 或血清胆红素大于正常值10倍。 PTa40% 并排除其它原因者。 首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称腹水型。 ;（三）、慢性重型肝炎 慢性肝炎或肝硬化病史； 慢性乙型肝炎病毒携带史； 无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等），影像学改变（如脾脏增厚等）； 肝穿刺检查支持慢性肝炎； 慢乙型病毒性肝炎或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。 慢重肝起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准。;亚急重和慢重肝分三期; 分类《肝衰竭诊疗指南》;四、诊断;五、治疗;（一）、一般支持治疗;（二）、针对肠源性毒素;（三）、抗炎、抗氧化、保护肝细胞、促进再生;易善复 易善复主要含多烯磷脂酰胆碱，与重要的内源性磷脂一致。它们主要进入肝细胞，以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，促进胆汁分泌。 促进肝组织再生。 ;思美泰（丁二磺酸腺苷蛋氨酸）;还原性谷胱甘肽 是含有巯基（SH）的三肽类化合物（谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸），主要提供巯基。 促肝细胞生长因子（HGF） ?刺激肝细胞DNA合成而促进肝细胞再生。 ?抑制TNF的释放，减轻肝细胞坏死。;前列腺素E1(PGE1) ?通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对DNA合成的阻遏，促进肝细胞再生。 ?提高肝细胞内CAMP水平抑制磷酸酯酶对肝细胞损害。 ?抑制内毒素诱导单核-巨噬细胞释放TNFα等炎性细胞因子以减轻肝细胞损害。 ?拮抗血拴素，扩张小血管，改善肝、肾循环，降低肝肾综合症的发生率。;甘草素制剂 通过抑制磷脂酶A 2 的活性，阻断花生四烯酸在起始阶段的代谢水平，抑制前列腺素、白三烯等炎性介质的释放，保护肝细胞膜。 甘草甜素抑制经典途径的激活而具有抗补体活性的作用。 甘草甜素是一种具有多种生物活性三帖皂苷，有较强的促肾上腺皮质激素(ACTH)样活性。 其衍生物甘草次酸具有抑制11β2HSD 酶的作用，从而使血浆氢化可的松的水平提高，发挥其类固醇样作用。;（四）、抗病毒治疗治疗;（五）、免疫调节治疗;（六）、防治并发症; 脑水肿 有颅内压增高者，给予高渗脱水剂，20％甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用； 襻利尿剂; 人工肝支持治疗。 肝肾综合征 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入； 限制液体入量，24 h总入量不超过尿量加500～700ml； 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿； 人工肝支持