脊髓损伤个案PPT.pptxVIP

1例胸椎骨折内固定术后截瘫患者的护理 泰兴市人民医院中医康复科 病史介绍01护理程序的应用02专科特色护理03护理体会04病史介绍 基本资料卢某某，男，45岁，高中文化 自由职业 住院号：749040入院时间：2017.10.07入院方式：平车推入入院诊断：1.脊髓损伤 2.胸椎骨折术后 3.截瘫 4.肺部感染 病史经过9月6日 患者不慎于高处坠落致T10/11骨折脱位、脊髓受压，出现下肢活动障碍。9月8日 在外院于全麻下行胸椎后路骨折复位减压固定术，术后脊髓损伤，截瘫，肺部感染。10月7日 转我院康复科治疗。入院时患者截瘫，二便失禁，留置尿管；两下肺局部膨胀不全， 双侧胸腔积液。期间患者发生眩晕，便秘，腹泻等。医嘱予营养神经、综合康复，间 歇导尿，管理血压，活血、中药汤剂等治疗。11月13日 生命体征平稳，患者及家属掌握间导方法，无尿路感染、肺部感染，肠功能紊乱纠正， 无肌肉萎缩、关节畸形等并发症，予出院。护理评估项目得分因素得分危险程度ADL【2】进餐、修饰15完全依赖跌倒/坠床排泄障碍需协助、服用降压药2中危Braden【3】感知能力大部分受限、偶尔潮湿、完全卧床、移动非常受限、营养充足、家属费力移动病人（10.7）13中危常常潮湿（余同前）（10.15）12高危偶尔潮湿（余同前）（10.6）13中危导管神志清楚、浅静脉置管、尿管（10.7）3低危拔除尿管(10.15)0Autar【4】45岁、体重指数20、绝对卧床、手术(10.7)10低危同上+溃疡性结肠炎(10.30)11中危NGASR【5】近期负性生活事件、情绪低落2低危各类评分【2】日常生活能力评定量表（Barthel 指数评分） 【3】Braden压疮风险评估量表 【4】 Autar血栓风险评估量表【5】NGASR自伤风险评估量表 超敏CD-二聚体血沉血红蛋白大便尿培养10-0921.5mg/L↑183ng/ml127g/l10-1231mg/L↑70mm/h↑无细菌生长10-1547mg/L↑120g/l隐血（阳性）10-16153ng/ml123g/l隐血（阳性）无细菌生长10-2419mg/L↑56mm/h↑11-068mg/L隐血（阴性）无细菌生长实验室检查辅助检查10-7MRI:T10/11骨折术后、脊髓受压10-7CT：两侧胸腔积液伴两下肺局部膨胀不全10-31肠镜溃疡性结肠炎护理程序的应用护理问题护理目标护理措施护理评价 有脊髓或神经根损伤加重的可能脊髓或神经根损伤未加重轴线翻身舒适体位，功能位摆放未发生脊髓或神经根损伤加重肺部感染患者掌握有效咳嗽、呼吸功能锻炼方法肺部感染控制呼吸功能锻炼翻身拍背患者掌握有效咳嗽、呼吸功能锻炼方法肺部感染控制排尿形态的改变尽早拔除尿管，实施间歇性导尿无尿路感染发生神经源性膀胱综合管理间歇导尿知识宣教饮水计划、排尿日志教会患者及家属间导方法10-15 患者及家属了解相关知识，积极配合实施间歇性导尿。10-27 饮水计划执行良好、自行间导顺利进行无尿路感染发生排便形态改变患者能规律排便神经源性肠道综合管理中医综合调护11-12 肠功能紊乱纠正躯体功能障碍患者能按计划进行功能锻炼保持肢体于功能位。医护技一体化查房，与患者共同制定个性化的康复训练计划。配合按摩、理疗，针灸等中医操作患者及家属积极配合康复自理能力缺失卧床期间生活需要能够得到满足提供必要的生活护理鼓励患进行力所能及的自理生活需要得到满足。通过锻炼使患者逐渐恢复部分生活自理能力。潜在并发症：DVT、皮肤受损、废用综合征无并发症发生（或发生能及时发现、处理）肢体功能锻炼,下肢被动运动药物+物理预防皮肤护理，气垫床未发生并发症病史介绍01护理程序的应用02专科特色护理03护理体会04（一）神经源性膀胱综合管理1.留置尿管护理(10.7-10.15):①采用封闭式导尿回路（抗逆流尿袋）并妥善固定，无菌操作 ；②保持尿道口清洁,每天清洗两次； ③观察记录尿液色、量、气味； ④及时排空集尿袋（2/3），每次放尿前按摩下腹部或协助病人翻身； 【5】 ⑤鼓励病人多饮水，每天饮水量在2000ml以上； ⑥服用维生素C降低尿液pH值，有效抑制尿液细菌繁殖； ⑦结合昼夜规律以及补液饮水情况开放排尿； 【5】2013.4中国康复理论与实践《脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南》（一）神经源性膀胱综合管理2.间歇性导尿护理：10.08对病人及家属进行间歇导尿操作的目的和相关注意事项的宣教，取得配合。和患者一起制定饮水计划、排尿日记并做好记录； 10.12各项评定：尿常规、尿培养、肾功能、肾脏超声等，饮水计划的执行情况； 10.15实施间歇性导尿，鼓励患者及家属积极参与；10.20