剖宫产术中新生儿窒息新法复苏质量管理略论.docVIP

剖宫产术中新生儿窒息新法复苏质量管理略论 ? 　　　　　　　　　　　　　　湖北省巴东县人民医院麻醉科（444300）　邓贵锋 　　　　　　　　　　　　　　湖北民族学院附属医院麻醉科（445000）　田? 彬???? 【摘　要】　探讨剖宫产手术中新生儿窒息新法复苏医疗质量管理方法。??? 【关键词】　新生儿窒息? 复苏? 麻醉? 医院管理 ?　 新生儿窒息(neonatal asphyxia，NA)至今仍是围产儿尤其是新生儿出生后24h内死亡的主要原因，是产科麻醉手术中最严重的危急事件之一；其并发症新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）已成为医学界及社会所关注的亟待解决的课题。新生儿窒息新法复苏（Neonatal Resuscitation Program，NRP）是发展中国家新生儿医学的争议性问题之一。我国推广NRP10年(尤其是加入WTO后)的实践证明，提倡和普及应用规范化的NRP，是提高重度窒息新生儿急救复苏的成功率，提高新生儿生命质量，提高人口素质关键措施之一［1-3］。本文就麻醉手术中NRP质量管理作一探讨。 ? 1　基础质量管理――做好应急处理准备 1.1　严格NRP岗前培训，参照美国麻醉危重情况处理(简称ACRM）［1］ 1.1.1　NRP培训的基本要求　　麻醉手术科、新生儿科、产科三科医护人员全部参加培训，强调团队观念。熟练掌握NRP知识、理论及技能并考核合格后持证上岗，确保在每次NRP岗位上至少有一名训练有素、操作熟练的医护人员在场。 ? 1.1.2 ACRM原则的参考??? ACRM强调动态判断（包括应变、处理、分配人员、时间及设备）、任务分配、责任分工，确定优先处理的事项检测、交叉检查、问题判断相互沟通与配合及指定处理应急事件的责任人。结合在岗麻醉、手术医师对产妇及胎儿病情相对更熟悉的实际，分别由熟练掌握NRP的麻醉科、新生儿科、产科主任负责：针对NRP，主持制定有关规章规范及应急指南，以明确各自岗位职责及岗位技术要求；组织实施NRP及相关专业知识培训、复训及考核。培训内容：新生儿专业基础知识、产时监护的高危儿访视、复苏准备、复苏基本程序，重点为ABCDE原则、窒息并发症及继续监护(参照2000新生儿窒息复苏国际指南、美国《新生儿窒息复苏教程》、和WHO复苏指南)［4-6］。 ? 1.2NRP应急准备要先行??? 对于每一例剖宫产手术接生，即使预计非常正常、平顺，都要做好NRP应急处理准备：麻醉手术中由在岗麻醉科、新生儿科、产科至少各1人组成NRP小组；严格持证件上岗，平时要反复强化理论知识学习和规范化技能复训，且要定期检查以确保所需药品齐全、设备功能良好；创造温馨、人性化的麻醉手术急救工作环境。 ? 2? 环节质量管理――启动EMSS－NRP－ABCDE 2.1　快速启动急诊医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS） 2.1.1　科学把握NRP的指针??? 文献分析［1、7］， NA发生率多数占活产数的5%-10%，有时高达20%以上，病死率占活产新生儿的31%。而HIE的病因80%由NA引起。呼吸停止延迟复苏1min，出现喘息约晚2min，恢复规则呼吸约晚4min，乃至随着持续循环右向左分流，使低氧血症进行性加重――往往会影响其终生智力与素质，甚至失去其存活的机会。故Apgar评分作为NRP客观指针，1min时间特性使其局限。美国《新生儿窒息复苏教程》［5］指出，胎头一经娩出，产科手术医师应立即用用纱布清除口咽部的羊水和血液，并用几秒的时间快速评估4项指标：羊水清吗？是否有哭声或呼吸？肌张力是否好？肤色红润？如以上任何1项为“否”，则进行初步复苏(保暖、体位、吸引、擦干及刺激)。 ? 2.1.2　快速启动EMSS－NRP－ABCDE??? 确定NRP初步复苏指针后，当务之急在于启动EMSS-NRP-ABCDE：及时，指胎儿全身一俟娩出(指针明确)，立即施行初步复苏；强调务必在第一个30s内完成快速评估+初步复苏+开始新生儿活力评估(包括呼吸、HR、肤色)［5］；正确，指要求操作熟练、准确、规范，如气管内插管术要求麻醉医师在5s-10s内完成；有效，指急救复苏成功率高，病死率低，并发症及后遗症少，切实提高新生儿生命质量；整体：NRP小组由麻醉医师负责，以病儿为中心，有机分工、依法执业、友好合作。 ? 2.2　ABCDE原则与循证医学（evidence-based medicine, EMB） 2.2.1　Airway（气道管理）??? 实践证明，所有无法复苏成功的原因几乎都是通气问题。关于气管内胎粪吸引的争议必要性的争议一直没有停止［8］。EMB论证认为［9］，羊水污染