入院记录女(王雅媛).docVIP

主诉：血糖升高10年，四肢麻痛2年腰痛8月加重伴胸闷、头昏、眩晕3天12年前，患者在市人民医院体检时，经多次查空腹血糖大于7.0毫摩尔每升，餐后2小时血糖大于11.1毫摩尔每升，被诊断为2型糖尿病，予口服二甲双胍及格列齐特片降糖治疗，血糖控制差。后改为皮下注射重组人胰岛素30R降糖治疗。2年前患者出现四肢麻痛伴蚁行感及冷痛感，8月前患者出现弯腰拾重物及剧烈运动后出现腰痛不适，伴左侧大腿疼痛，无二便异常。曾在院外做CT示：腰5骶1椎间盘向后突出，多次在我院住院治疗好转出院。3天前患者上述症状加重，并无明显诱因出现胸闷不适症状。并因转颈后出现头昏、眩晕症状，无耳鸣及听力下降。5年胆囊结石病史。有3年颈椎病病史。否认“结核、伤寒、肝炎”等急性传染病史，无药物及食物过敏史，有5年“高血压”病史。2004年因右侧乳腺癌在市中心医院行了乳腺癌根治术。22岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。月经史：15 3-4/30 50岁,生育史：２－０-０-２。 体格检查 T36.4℃ P91次/分 R16次/分 BP147/86mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，清晰,自动体位，合作合作。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头部及其器官：外形无畸形,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳孔直径0.25cm，对光反射灵敏，辐奏反射正常,副鼻窦压痛无压痛,乳突压痛无压痛,口腔粘膜无溃疡,扁桃体无肿大或溢脓。 4、5椎体压痛（+），转颈时可诱发眩晕。气管居中，双侧甲状腺未触及肿大及压痛。 胸廓：双侧对称，无畸形。，胁间隙无增宽或 肺脏：呼吸运动一致、对称，左肺叩呈清音，右肺叩浊音。右肺呼吸音减弱，右肺呼吸音消失。双肺未闻及中湿罗音啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，未触及震颤，心界不大，心率91次/分，心律齐、心音正常，各瓣膜听诊区各瓣膜区未闻及病理性杂音病理性杂音。 腹部：腹部平坦，无异常胃肠型及蠕动波，腹壁浅静脉无怒张，腹壁正常，肝、脾肋下未触及，无叩击痛,肠鸣音正常，移动性浊音阴性。 脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲，腰4、5椎体压痛（+），左侧直腿抬高试验（+）。四肢关节无肿大及畸形，活动自如。。 专科情况 胸廓：双侧对称，无畸形。，胁间隙无增宽或减小，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 肺脏：呼吸运动一致、对称，左肺叩呈清音，右肺叩浊音。右肺呼吸音减弱，右肺呼吸音消失。双肺未闻及中湿罗音啰音。 .腰4、5椎体压痛（+），左侧直腿抬高试验（+）5骶1椎间盘向后膨出 1.腰5骶1椎间盘向后膨出 2.2型糖尿病并1)周围神经炎 2)高血压病 3.右侧胸腔积液待诊：1）淋巴回流障碍？ 2）乳腺癌 4.颈椎病-椎基底动脉型 绵阳市四0七医院 入 院 记 录 姓名：王雅媛 科室：内科 床号：51 住院号：110626 第 4 页 医师签名： 玉林市第二人民医院 入 院 记 录 科别 #ryks# 床号 #rych# 住院号 #zyh# 第 1 页 共 2 页 医师签名：