电子病历的应用与质量控制PPT.ppt

电子病历的应用与质量控制;电子病历的概念;对电子病历的认识;电子病历的定义;电子病历的信息内容;发展电子病历的意义;电子病历的应用;国外发展状况;国内发展状况;病历编辑;病历编辑—word文本编辑;病历编辑—半结构化编辑;以类似于表格病历的方式填写，各项内容均可交互 优点 录入简单信息可利用性高 缺点 各专科内容不同，工作量大、不宜修改;病历编辑—模板;医嘱录入;医嘱执行;检验信息处理;PACS应用;PACS应用—软读片;病历浏览;电子病历与传统病历的比较;发展中的问题;技术方面—集成;技术方面—结构化;技术方面—长期存储体系;技术方面—安全保护;技术方面—智能化知识库应用;管理方面—病历结构及内容;管理方面—管理制度;管理方面—病历质量控制;运行病历质量管理 时限性的文书实时提醒及监控 危机值预警功能 科室运行病历质控标准 首页设置数据核验条件，保证数据采集时填写准确 ;建立临床实际名称与ICD编码对照库，通过ICD编码来设立条件进行监管 各类报告卡的监控管理 医学死亡证明书及死因上报 5岁以下儿童死亡报告卡 医院感染报告卡 传染病报告卡 出生缺陷报告卡 临床路径管理 ; 终末病历质量管理 完整性检查 终末病历质量抽查 病案首页重点项目检查;病案流程示踪管理 收回、质控、编码、复印、归档 环节时间点示踪 返修病案自动召回锁定 工作量统计 工作效率和工作质量统计分析;管理方面—法律法规;标准化;标准化;SNOMED 电子版共分为十一个模块： 解剖学（T, Topography）用于人、兽医学的解剖学术语； 形态学（M, Morphology）用来描述人体结构变化 的术语，WHO《国际疾病分类》中所用编码、术语与之完全一致； 功能 （F, Function） 描述身体生理和病理的功能， 包括护理人员使用的对病人观察和诊断的术语； 活有机体 （L, Living Organisms）完整的动、植物 学分类，基本包含了所有病原体和动物疾病的传病媒介； 化学制品、药品和生物制品 （C, Chemicals, Drugs, and Biological Products）； 物理因素、活动和力（A, Physical Agents, Activities and Forces）通常与疾病和创伤有 关的器具和活动 的项目表； 职业 （J, Occupations） 国际劳工局（ILO）的职业目录； 社会环境 （S, Social Context)）; 疾病/诊断 （D, Diseases/Diagnoses）； 操作 （P, Procedures）手术与操作相关术语；;SNOMED CT是一个组配式概念体系（compositional concept system，组合式概念体系）。 SNOMED CT是以描述逻辑为基础，在设计上便于将内容作为一种动态资源加以维护。 在SNOMED CT中“Pain in throat”（咽喉痛）是概念 在实际应用中，会有多种不同的术语表达，如“Sore throat”、“Throat pain”、“Pain in pharynx”、“Throat discomfort”、“Pharyngeal pain”、“Throat soreness”，但它们并不是概念，而只作为描述被收集在描述表中。 每一条概念有若干描述与之对应，描述表中的每一条描述也有与之相对应的概念存在。;标准化;电子病历现状;电子病历无纸化是一个复杂的系统工程;小结