狼疮性肾炎-马福哲20151217PPT.pptVIP

狼疮性肾炎 吉林大学第一医院 马福哲 系统性红斑狼疮(SLE)是一种全身性多系统损害同时具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，其病因不明，一般认为是由遗传、环境和性激素等多因素相互作用引发机体免疫系统紊乱所致。 几乎所有SLE患者均存在不同程度的肾脏损害，即狼疮性肾炎(LN) 。 女性多于男性（7~9.5:1），该性别发病率差异在育龄期人群中更为突出。 约15%~20%的SLE在儿童期发病，儿童更易发生肾损害。 蝶形红斑 盘状红斑 脱发 雷诺氏征 SLE新诊断标准（SLICC2012） 免疫学标准： 1.ANA阳性 2.抗ds-DNA抗体阳性：（ELISA方法需2次阳性） 3.抗Sm抗体阳性 4.抗磷脂抗体阳性：狼疮抗凝物阳性，或梅毒血清学实验假阳性，或中高水平阳性的抗心磷脂抗体，或β2-糖蛋白I阳性 5.补体降低：C3、C4或CH50 6.直接抗人球蛋白实验（Coombs）阳性（无溶血性贫血） 确诊标准： 1.满足上述4项标准，包括至少1项临床标准和1项免疫学标准； 或 2.肾活检证实狼疮性肾炎，同时ANA阳性或抗ds-DNA抗体阳性。 LN临床表现 蛋白尿：最为常见，约1/4患者出现肾病综合征样表现。 血尿：其程度可能反应病变的活动性。 白细胞尿：是否合并泌尿系感染。 肾功能损害：新月体形成、广泛微血栓形成、急性间质病变，慢性损害。 病理表现（病理分型） Ⅰ型：系膜轻微病变型LN Ⅱ型：系膜增生性LN Ⅲ型：局灶性LN(小于50%的肾小球受累) ： Ⅲ（A）型（局灶增殖性） Ⅲ（A/C）型（局灶增殖伴硬化性） Ⅲ（C）型（局灶硬化性）。 Ⅳ型：弥漫性LN(大于50%的肾小球受累)： Ⅳ-S(A)型（弥漫节段增殖性） Ⅳ-G(A)型（弥漫球性增殖性） Ⅳ-S(A/C)型（弥漫节段增殖伴硬化性） Ⅳ-G(A/C)型（弥漫球性增殖伴硬化性） Ⅳ-S(C)型（弥漫节段硬化性） Ⅳ-G(C)型（弥漫球性硬化性） Ⅴ型：膜性LN Ⅵ型：终末期硬化性LN(肾小球球性硬化达到90%) 病理表现（免疫荧光） “满堂亮”：IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q染色均呈阳性 C1q具有一定特异性。 肾小管-间质区的免疫复合物沉积，IgG略显优势。 一般性治疗 控制血脂 减轻体重 饮食管理 ACEI/ARB 免疫抑制治疗（诱导期） 糖皮质激素 霉酚酸酯：主要副作用为骨髓抑制、感染、肠道不适等副作用。 环孢素A：监测血药浓度；主要副作用为肺肾间质纤维化、肾功能恶化和高血压。 他克莫司：主要副作用为高血糖、高血压、肾功能损害。 环磷酰胺：静脉给药注意水化；主要副作用为出血性膀胱炎、骨髓抑制、肝脏损害、性腺抑制；正、负作用的出现均与药物累积量正相关。 免疫抑制治疗（缓解期） 糖皮质激素 霉酚酸酯 硫唑嘌呤 他克莫司 环孢素A Tips 羟氯喹：作为背景治疗药物的地位提高：在无特殊禁忌情况下，建议所有LN患者均应用羟氯喹（KDIGO-2011-2C）。 环磷酰胺：静脉优于口服；累积量接近36g者，考虑应用霉酚酸酯（KDIGO-2011-未分级）。 环磷酰胺累积量上不封顶！（北京协和） 经多种常规方案治疗无效者，可考虑应用丙球、利妥昔单抗（KDIGO-2011-2D）。 霉酚酸酯：用药5年可降低复发率86%（UpToDate）。 Tips 妊娠： 妊娠期LN复发者，可应用糖皮质激素治疗（KDIGO-2011-1B） ； 已接受激素治疗者，妊娠期不应减少剂量，并应维持至分娩后至少3个月（KDIGO-2011-未分级） ； 妊娠期加用低剂量乙酰水杨酸可减少胎儿死亡或流产（KDIGO-2011-2C） 。 Tips ACR2012发布针对LN的首部指南： 对于总体治疗的建议更加清晰，似乎对于活动度评分的依赖性下降。 建议肾穿刺活检。 建议所有患者激素冲击治疗3天，后改为标准剂量。