培训资料--脑梗护理查房PPT.ppt

护 理 查 房 2013-06-28 张小红 1831床 姓名： XXX 性别:男，年龄:68岁 住院号：苏州农保 主管医生：朱清嘉 婚姻:已婚，职业:农民 诊断为：1脑梗死 2高血压病III期 现 病 史 因“左侧肢体乏力九天，加重三小时余”于2013年6月16日16:40平车推入医院 入院时T：36.5℃ P：52次/分 R：18次/分 Bp:160/88mmHg 嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼向右上方凝视，左侧鼻唇沟偏浅，口角右偏，伸舌不配合，心率52次/分，律齐，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，双侧肌张力正常，两侧膝反射对称、活跃，左侧巴氏征阳性，右侧阴性，被动体位，感觉及共济运动检查不配合。 既往史 既往有“高血压病”病史20余年，平时口服“倍他乐克缓释片 47.5mg qd”降血压，未监测血压情况 用药史 无食物药物过敏史 无家族性遗传病史 治疗 1.改善脑供血、营养脑神经：神经节苷酯、前列地尔。 2抗血小板聚集：泰嘉；调脂：辛伐他汀；降血压：安博维。脱水降颅压：甘露醇 速尿。 3一级护理、低盐低脂饮食、监测血压、告病重 患者第1日护理诊断 1）急性意识障碍 2）有误吸的可能 3）自理能力缺陷 患者第3日护理诊断 进食模式的改变 【目标】满足病人营养所需 护理措施： 告知患者及家属鼻饲饮食的目的及注意事项 按医嘱进行鼻饲，定时，定量，每次鼻饲前先抽取胃液，观察由于胃储留，有无咖啡样胃出血表现，查看胃管有无脱出 进食模式的改变护理措施 查看鼻饲管鼻黏贴部皮肤有无破损，有无发红，及时更换黏贴胶布。 每日口腔护理2次，观察口腔部皮肤有无溃疡，有无异味。 嘱患者翻身时防止胃管勿脱出。 【评价】胃管在位通畅 有误吸可能 【目标】患者住院期间不发生误吸 护理措施： 1）协助病人在清醒状态下进食，抬高床头，进食缓慢。 2）饮食以半流质偏厚饮食为主，少量多次进食 3）进食时观察病人面色，情绪，及吞咽动作，是否有误吸先兆发生并及时进行抢救。 评价：患者进食无呛咳 患者第6日护理诊断 便秘 【目标】患者解除便秘 护理措施： 1）遵医嘱定时鼻饲福松药物软化大便。 2）每日环形按摩患者腹部3-5次，并告知按摩腹部的意义及注意事项。 3）增加鼻饲水摄入量。 4）鼻饲液增加粗纤维如韭菜，芹菜汁等。 评价：患者每1-2日解黄色软便一次 患者目前情况 患者入院第12天，T:36. ℃、P：74次/分、R；18次/分、BP： 130 / 80 mmHg 嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，呼之有反应，能简单对答，大小便正常，情绪稳定，胃管在位通畅，，左侧鼻唇沟略浅，口角右偏，伸舌不配合，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力减弱，右侧正常。 患者目前治疗和护理 甘露醇脱水降颅压，七叶皂苷钠减轻脑组织水肿 纳诺酮醒脑开窍 神经节苷酯、血栓通，改善脑供血、营养脑神经。 抗血小板聚集：泰嘉；调脂：辛伐他汀 一级护理,鼻饲低盐低脂流质饮食，予定时翻身，协助生活护理，每日进行患者全身肢体ROM活动，并告知功能锻炼的目的及意义。 患者入院第12日护理诊断 意识障碍 进食模式的改变 皮肤完整性受损的可能 肢体废用综合征 知识缺乏 电解质紊乱可能 意识障碍 评估病人意识障碍的程度及类型，如语言，能否回答问题，肢体动作。 病情监测：监测并记录意识及观察瞳孔变化，按医嘱定时监测生命体征。观察有无恶心，呕吐，及呕吐物的性状与量，观察病人24小时出入量及水电解质变化 目标 患者意识障碍程度较前减轻 有失用综合征的危险 目标 不发生肢体挛缩畸形，不发生受伤，能够配合治疗 早期康复干预：告知病人及家属早期康复的重要性，以及训练内容及开始时间，入院第一日，左侧肢体肌力0级，每日3次，每次10-15分钟进行左侧上下肢ROM活动， 保持患者于良好的肢体位置，翻身时避免患者卧位过久，以免影响血运循环。 评价 能接受护理人员的照顾，生活需要得到满足 能配合肢体功能康复 皮肤完整性受损的可能 【目标】皮肤完整无破损 护理措施： 定时翻身拍背 做好床边交接班，观察病人骶尾部及足部皮肤，评估有无压床发生。 观察受压部皮肤的颜色及血运情况 每日温水擦浴一次，保持皮肤清洁，干燥 保持床铺清洁 评价：病人住院期间未发生褥疮 知识缺乏 【目标】患者及家属能够说出与自身疾病相关的知识 护理措施：1）讲解与自身疾病的相关知识，引起疾病发生的可能诱因。 2）进行饮食指导，解释鼻饲饮食的目的及意义，已取得病人的配合。 3）提供恢复期有关功能恢复的相关知识，每日进行床边锻炼示范。 评价 病人情绪稳定，能够配合治疗。 Add your c