北京市急性肠道感染个案病例调查表.docVIP

北京市急性肠道感染个案病例调查表 区（县）： 调查时间： 年 月 日 调查者： 一、病人一般情况 1．病例编号： 2．病人姓名： 3．性别： 4．年龄： 5．职业： 6．户口所在地： 7．现住址： 8．单位所在地: 9．联系电话（BP）： 10．发病时间： 年 月 日 时 11．发病地点： 12．初诊时间： 年 月 日 时 13．初诊单位： 14．初步诊断： 年 月 日 时 15．确诊时间： 年 月 日 时 16．确诊单位： 17．确诊依据： 18．接报时间： 年 月 日 时 19．报告单位： 20．报告人： 20．隔离时间： 年 月 日 时 21．隔离地点： 22．解除隔离： 年 月 日 时 23．死亡时间： 年 月 日 时 二、病人发病临床情况 腹泻：（1）次数 （2）大便性状 呕吐： 发烧： 腹痛：（1）有无 （2）性质 （3）腹痛部位 （4）时间特征 腓肠肌抽搐： 休克有无： 血压： 其他症状和体征： 病情： 1.5次/日 2.5-9次/日 3.10-20次/日 4.20次/日 稀便 2.水样便 3.米泔水样便 4.洗肉水样便 5.粘液便 6.脓血便 9.其他 有 次/日 9.无 1.38°C 2.38-38.9°C 3.39-39.9 °C 4.40 °C 9.未发烧 有 9.无 隐痛 2.钝痛 3.绞痛 4.针刺样痛 9.其他 左上 2.左下 3.右上 4.右下 5.上 6.下 7.全 8.脐周 持续性 2.间歇性 有 9.无 有 9.无 / Kpa (mmHg) 1.轻 2.中 3.重 4.带菌者 9.不详 三、实验室检查 1．悬滴：（1）动力 （2）制动 2．便培养： 3．快速试纸： 4．镜检：WBC RBC 阳性 9.阴性 阳性 9.阴性 O1小川 2. O1稻叶 3. O139 4. O1彦岛 9.阴性 1.阳性 9.阴性 个/HP 个/HP 四、流行病学史 病人工作(学习)单位环境分类 建筑种类 周边自然卫生环境 周边人文环境 病人居住地区环境分类 建筑种类 周边自然环境 周边人文环境 外出史：病前5天有无外出史 接触急性肠道感染病人史： 可疑食物史：（1）平时进餐地点 （2）发病前五天有无聚餐史或在外就餐史