培训资料--mdr时代合理使用抗菌药物PPT.ppt

尽早靶向治疗 真正致病菌 根据药敏-靶向治疗 判断的 可能致病菌 针对可能致病菌的药物 医院感染常见耐药菌--产ESBL菌株 A类酶 对头孢菌素耐药，同时对氟喹诺酮和氨基糖苷类耐药 对碳青霉烯类和头霉素敏感 多种传播机制 不限于院内感染，社区感染同样可以有 根据感染部位和病情严重度，可选用酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类 医院感染常见耐药菌—产AmpC酶 水解青霉素、头孢菌素、头霉素 四代头孢菌素如头孢吡肟和头孢匹罗稳定 三代头孢菌素使用后可3-4天形成AmpC酶去阻遏效应 避免碳青霉烯类的选择压力，临床可选用四代头孢菌素 常见耐药菌—碳青霉烯酶 对碳青霉烯类耐药不等于产生碳青霉烯酶，可能是膜孔蛋白缺失导致通透性下降和产生碳青霉烯酶 膜通过性下降：对厄他培南MIC升高显著，对其他碳青霉烯类低水平耐药，耐药谱不典型 产碳青霉烯酶的表现为MDR（b内酰胺类，喹诺酮以及氨基糖苷类），产OXA-48的可对部分头孢菌素敏感 金属酶对氨曲南敏感，同时对氨曲南耐药提示合并存在ESBL或AmpC酶 丝氨酸碳青霉烯酶可被克拉维酸和他巴唑坦抑制 常见耐药菌—产碳青霉烯酶的肠杆菌 耐药性广，对b内酰胺类均耐药 可选用替甲环素和多粘菌素，联合碳青霉烯类，磷霉素和利福平 抗菌药物临床药理学 血浆药物浓度 时间曲线 药理 或毒理效应 抗菌药物 给药后 组织或其他体液 药物浓度-时间曲线 感染部位 药物浓度-时间曲线 吸收 分布 消除 抗菌效应 -时间曲线 药代动力学 药效学 吸收 危重病患者在急性循环衰竭时胃肠道缺血缺氧，口服抗菌药物吸收受影响 口服不吸收：氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素、两性霉素、制霉菌素仍然可以作为肠道感染的选用药物 口服吸收：头孢氨苄、头孢拉定、复方SMZ，头孢克洛、阿莫西林、利福平、异烟肼、多西环素、甲硝唑、氟胞嘧啶、氧氟沙星在危重患者中吸收不完全，药物浓度达不到 分布 影响因素有蛋白结合率、与组织蛋白亲和力、体液pH值、局部血循环、有无特殊屏障 蛋白结合率 只有游离状态药物有药学活性、参与药物代谢和分泌 吸收过程中，游离型药物与蛋白结合，有利于进一步吸收；消除过程中，游离型药物被清除，结合型药物游离，延缓药物清除 蛋白结合率 药物的蛋白结合率越高，越不易被清除，半衰期相对较长 蛋白结合率超过80%：苯唑西林、头孢曲松、厄他培南、克林霉素、达托霉素、替考拉宁、多西环素、替甲环素 蛋白结合率 两种蛋白结合率高的药物可能竞争性结合同一蛋白发生置换反应：磺胺类药物与胆红素，可导致新生儿核黄疸 危重患者低蛋白血症常见，由于结合率下降，药物表观分布容积增加，清除率增加，可导致时间依赖性药物TMIC%难以达标 负荷剂量需要增加，给药间隔需要缩短 组织渗透性 血浓度≠组织浓度 组织浓度受局部pH值，血供等影响 重症患者血管功能失调引起抗菌药物难以渗透，哌拉西林、左氧氟沙星以及磷霉素等在休克时组织浓度仅有血浓度的7-10分之一  骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素 等少数药物可在骨组织中达到有效浓度 前列腺分布： 氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物 体内特殊生理屏障 表观分布容积 当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。Vd用体重表示 Vd 0.1L/kg表示药物大部分分布于血浆 Vd 0.2L/kg表示药物分布于细胞外液 Vd0.3 L/kg表示药物分布于全身体液 Vd 1 L/kg表示药物集中分布至某个组织器官或大范围组织内 表观分布容积 Vd越小，药物的组织亲合力差，血药浓度越高，如氨基糖苷类、达托霉素等 Vd越大，药物的组织亲和力越高，血药浓度相对越低，清除越慢，Vd大的有：喹诺酮类、大环内酯类、四环素衍生物。 重症患者因毛细血管渗漏、呈现分布性休克，表观分布容积显著增加，负荷剂量需要相应增加 诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物 经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术 建议使用 第一、二代头孢菌素，或头霉素类 经皮内镜胃造瘘置管 建议使用，用药时间不超过24小时 第一、二代头孢菌素 内镜黏膜下剥离术 （ESD） 一般不推荐预防用药;如为高危切除(大面积切除,术中穿孔等)可以使用，不超过24小时 第一、二代头孢菌素 输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查； 震波碎石术 术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药 氟喹诺酮类； SMX/TMP； 第一、二代头孢菌素； 氨基糖苷类 诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物 腹膜透析管植入术