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(2010年版) 医技科室质量评估细则—医学影像（放射科） 评估项目 评 估 要 素 分值 评 估 方 法 评 分 标 准 科室设置 1.放射科各部门设置应与医院功能与规模相适应，独立设置为一级科室。原则上要求放射科统一管理：普放、CT及MRI统一管理，人员提倡进行轮换。 5 1.实地查看科室设置；查看医院主任及副主任任职文件，查看排班表。 1.不是独立设置扣3分；各部门完全分开管理扣2分。 2.放射科人员资质要求：放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，要求有医师资格证书及执业注册证书方可从事放射诊断医师工作；技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，且必须持有放射技师（士）相关资格证书。 5 2.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。 2.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。 3.大型设备上岗证要求：CT诊断医生和技术员必须有相应的CT上岗证；MRI诊断医生和技术员必须有相应的MRI上岗证（MRI上岗证兼容操作CT）。 5 3.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。 3.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。 4.科室人员结构：科室要注重学科梯队建设，正高、副高、中、低级职称比例是否合理（推荐1：3：5：7）；专科学历层次结构能适应专科发展的需要（高学历人才比例）；年龄结构（老、中、青专业技术人才的比例，合理比例推荐为老：中：轻=1：3：5） 3 4.查人事科档案。 4.3项指标各占1分，一项不达标扣1分。 5.仪器设备及开展检查项目要求： 仪器设备：三级医院：①全身各部位透视、摄影应备有多台普通拍片机，CT断层设备、1.0T以上超导MRI设备、移动式床旁拍片机；②乳腺摄影：应备有专用钼靶软线X线机；③胃肠道造影：应备有多功能胃肠机；④心脏、大血管造影技术及介入性放射技术：应备有大型心血管检查专用X光机及其他辅助设备，如高压注射器等。 12 5.现场检查仪器设备情况；现场检查开展的医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、MRI等）能满足医院临床诊疗需求。 必须配备：CT，MRI（1.0以上），CR或者DR 2台以上，数字胃肠机等；能否对急危重症患者行床边放射检查；能否提供24小时普通放射和急诊CT服务项目；能否开展IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠；CT、MRI能否开展肝、垂体等部位动态增强扫描，能否开展各种三维重建后处理。 5.设备一项不达要求缺一台扣1分。不能提供床旁照片扣1分；普放及CT，不能提供24小时服务扣3分；不能开展IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠每项扣1分；CT、MRI不能开展肝、垂体等部位动态增强扫描扣1分，不能开展各种三维重建后处理扣1分。 防护措施和设备 1.所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作,要求有《大型医用设备配置许可证》、《射线装置工作许可证》以及《辐射安全许可证》、《放射诊疗许可证》等；检查室应张贴有关放射防护宣传资料及配备必要的设备，做好环境保护，保证操作人员与患者个人防护达到标准要求。 6 1.现场检查设备及环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。 1.1台设备没有许可证1扣1分；工作人员无体检记录1人/次扣0.1分；在用设备，发现1台设备不达标扣0.25分；无射线有害标识或医患无射线防护措施各扣0.5分。 2.场地要求：符合放射防护要求：100mA及100mA下X线机机房面积应大于24m2，200mA 以上X线机房应大于36m2等 2 2.现场检查 2.未达到要求一间房扣0.5分，扣完为止。 管理制度 建立健全并执行放射科相关工作制度及诊疗规范、常规：医疗设备操作常规；交接班制度；医疗质量控制制度；疑难重症病人会诊制度，突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等； 12 查资料，看是否制定并落实所列制度及落实情况； 每缺一项制度或一项制度落实有缺陷扣1分。 质量管理 1.放射科建立并执行科室质量控制流程，确保各类检查质量符合医疗技术操作常规；要求甲片率达标，尽量减少废片及曝光次数，普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%。 15 1.查看科室建立及执行医疗技术操作常规情况，查看科室有无甲片率评片制度及其记录； 1.发现科室没有科室质量控制制度及医疗技术操作常规扣10分；1例不执行医疗技术操作常规扣3分；无或缺项甲片率评片制度及其记录扣2分