围手术期的血压管理PPT.ppt

2018-1-25 1 围手术期血压管理 南京医科大学第一附属医院麻醉科 丁正年 2018-1-25 2 麻 醉 无痛 无意识 肌肉松弛 记忆缺失 保护重要脏器功能 ←监测和调控生命体征 2018-1-25 3 生命体征监测 CNS 呼吸 循环（心率、血压…） 内环境 …. 2018-1-25 4 血 压 血管内的液体对侧壁的压力。 心肌收缩泵血产生压力（差）。 压力差克服阻力产生流量。 血液循环，使全身的器官相互联系，相互支持。 Pressure = Flow * Resistance 2018-1-25 5 决定血压的因素 心排出量 心脏排血能力 血容量--回心血量 外周血管阻力 2018-1-25 8 心房收缩对血压的影响 时间: 04:50:04 2018-1-25 9 心房收缩对血压的影响 时间：04:50:33 2018-1-25 10 2018-1-25 11 前后相差数分钟 2018-1-25 12 瓣膜病变 2018-1-25 13 2018-1-25 14 时　相 二尖瓣 血流方向 快速充盈期 开放早期 左房→左室 减慢充盈期 开放后期 左房→左室 心房收缩期 关闭前 左房→左室    2018-1-25 15 快速充盈期 减慢充盈期 二尖狭窄 心房→心室↓ ↓ （二尖瓣口狭窄） 心房→心室↑ ↑ （左房压力增大） 二尖瓣正常 心房→心室 心房→心室 心率增快时，主要是减慢充盈期缩短 2018-1-25 16 心脏疾病与心率 宜慢： 二尖瓣狭窄、冠心病人、肥厚性心肌病。 宜快：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。 不能快、不能慢：主动脉瓣狭窄。 2018-1-25 17 传导系统疾病 A-V传导阻滞（P-R间期） 心室增大、束支传导阻滞 扩张性心肌病：左右心室同步起搏 2018-1-25 18 心包缩窄或填塞 舒张受限 心室充盈依靠前负荷 SV恒定 CO依靠心率 心率不能慢，前负荷不能低 2018-1-25 19 心肌收缩力 心肌缺血 心衰 罢工 维持冠脉血流 2018-1-25 20 血容量 回心血量决定心排出量 血容量决定回心血量 血容量 ≈ 7% 体重 失血、腔静脉压迫、血管扩张→血容量不足。 2018-1-25 21 血容量不足 血压 CVP PCWP TEE: LVEDV（LVEDP) SVV 2018-1-25 22 2018-1-25 23 血压过高 左室负荷过重，左心衰、肺水肿 脑血管破裂出血 高血压脑病 2018-1-25 24 血压过低 压力不足，不能克服阻力 组织供血不足(flow 不足） ----脑：头晕、眼前发黑、中风…. ----肾：肾小球滤过不足，尿少…. ----心：窦房结—过缓、不足 室心早搏 全身组织供血不足….乳酸升高、酸中毒… 2018-1-25 25 2018-1-25 26 2018-1-25 27 2018-1-25 28 2018-1-25 29 2018-1-25 30 2018-1-25 31 临床病例1 男，70岁，肾盂结石，入院时血压较高1７0/110 mmHg，其余大致正常。 病人入室心率较快，120-125bpm。常规全静脉复合麻醉，３h完成，术中血压稳定120-130/80mmHg水平，输液2000ml余。 术后5小时病人不苏醒。 2018-1-25 32 临床病例1 呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO2 41mmHg。 循环：BP 125/80 mmHg, HR 105bpm；监护导联ECG大致正常。 体温：36.6℃ 拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮 2018-1-25 33 临床病例1 内环境(?)血气分析：BE-19mmol/L，其余电解质正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。补充碳酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无改善。 尿量：尿袋200ml。 2018-1-25 34 临床病例1 疑组织灌注不足，升血压140-170/85-100mmHg，1小时后，病人呼之能睁眼。 术前已有组织灌注不足（血气）。术前准备（灌肠）脱水，术中血压…加重组织灌注不足。 2018-1-25 35 Cerebral Autoregulation 2018-1-25 36 Cerebral Autoregulation in hypertensive patients 2018-1-25 37 Renal blood flow and blood pressure Renal blood flow in this patient 血压“正常”，但低于自动调节下限，肾血流量不足，少尿 MAP虽低，但在正常自动调范围内，正常排尿 高血压