冠脉痉挛综合征中国专家共识PPT.ppt

冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识 2018-1-25 2 定义 CASS的定义:冠状动脉痉挛 (CAS ) 是一种病理生理 状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循 环等差异而表现为不同的临床类型，包括 CAS 引起 的典型变异型心绞痛、非典型 CAS 性心绞痛 、急性 心肌梗死(AMI) 、猝死、各类心律失常、心力衰竭和 无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征 (CASS) 。此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由 于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致。 2018-1-25 3 病因病机 CASS 的病因和发病机制尚未明确 目前仅阐明了相关的危险因素， 其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使 CASS 风险增加 3.2 倍和 1.3 倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发 CASS 的重要危险因素；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是 CASS 的易患因素。 但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素，如高血压 糖尿病未发现与 CASS 存在相关性。 2018-1-25 4 发病机制 CASS 的发生可能与以下机制相关 (1)血管内皮细胞结构和功能紊乱， 主要表现为一氧化氮储备能力降 低， 使内皮素/一氧化氮比值升高， 导致基础血管紧张度增高， 在应激 性刺激时， 内皮素分泌水平显著占优而诱CASS氧化应激、 炎症等因素 通过不同机制影响内皮细胞的结构和功能而参与 CASS 发生 (2)血管平滑肌细胞的收缩反应性增高， 在收缩性刺激因子作用下出现 过度收缩， Ｒho 激酶是主要的信号传导途径。 (3)自主神经功能障碍， 目前倾向于认为 CASS 患者在非痉挛发作的 基础情况下处于迷走神经活动减弱 交感神经活性相对较高的状态， 从而 使痉挛易感性增加 亦有研究认为， 痉挛发生前交感和迷走神经的活性发 生了逆转， 迷走神经活性显著占优而诱发 CASS (4)遗传易感性。 2018-1-25 5 临床表现 1.典型 CAS 性心绞痛(即变异型心绞痛) 其病理基础是 CAS 导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞， 心绞痛发作 具有显著的时间规律性， 多在后半夜至上午时段发作， 但也可发生于其 他时间 ，常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛， 伴有呼吸困难 及濒死感，持续数分钟甚至更长时间， 含服硝酸甘油可缓解。严重者可伴 有血压降低， 可听到房性奔马律及二尖瓣听诊区收缩期杂音，患者运动耐 量有明显的昼夜变化， 清晨轻微劳力即可诱发， 但午后即使剧烈的体力 活动也不会诱发，发作时心电图呈一过性 ST 段抬高， T 波高耸，或T 波 假性正常化 ，冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块， 激发试验多诱发出局 限性或节段性痉挛。该类患者可反复发作且可转变为其他临床类型。 2018-1-25 8  4.CAS 诱发心律失常 严重而持久的 CAS 可诱发各种心律失常， 左冠状动脉痉挛多 表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、 甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全 性房室传导阻滞。若猝死前有大量吸烟 、吸毒或大量饮酒病史， 更应高度怀疑 CAS 诱发严重心律失常所致。 2018-1-25 9  5.CAS 诱发心力衰竭 反复发作的弥漫性 CAS 可导致缺血性心肌病， 临床表现为进 展性的胸闷及呼吸困难， 超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室 壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或 AMI 病史 ，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状， 可能与长期反复发作 的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力衰竭患者不同的是，钙通 道阻滞剂（CCB）在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动 2018-1-25 10  6.CAS 诱发无症状性心肌缺血 CAS 所引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表 现为 ST 段抬高或压低而无明显症状。 2018-1-25 11 辅助检查 1.心电图或动态心电图 CASS 发作时的心电图表现: (1)变异型心绞痛患者表现为一过性 ST 段抬高 0.1mV 和(或)T 波高耸(包括 T 波假性正常化)， 伴对应导联 ST 段压低， 发作后 完全恢复正常持续不缓解者可发展为 AMI. (2)非典型 CAS 性心绞痛患者常表现为 ST 段压低， 部分患者 甚至无 ST 段改变而仅有 T 波倒置 (3)无症状性心肌缺血患者仅有上述 ST-T 改变而无胸痛症状 (4)伴随上述缺血性 ST-T 改变可出现各种类型心律失常 2018-1-25 12  2.心电图运动试验