风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径【1-doc】精选.docVIP

风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径 一、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：风湿热病史。 2.有明显症状体征：呼吸困难、咯血、不能平卧、尿少、水肿，典型心脏杂音。 3.辅助检查：心电图、胸部X线检查，超声心动图，冠状动脉造影（年龄大于50岁）。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.有症状的二尖瓣中度及以上狭窄患者。 2.心功能II级（NYHA）及以上，中重度二尖瓣关闭不全患者。 3.合并有血栓或心房纤颤等合并症的二尖瓣病变患者。 4.目前无明显风湿活动的二尖瓣病变患者。 5.无其他严重内科疾病。 （四）标准住院日≤18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合风湿性二尖瓣病变疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.除外其他原因导致的二尖瓣病变。 （六）必须完成的检查项目： （1）血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、风湿活动筛查； （2）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）血气分析和肺功能（高龄或既往有肺部病史者）术前感染疾病筛查、冠状动脉造影（年龄≥50岁）； （2）有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。（七）选择用药。 （1）抗血小板聚集、抗凝：华法林，根据所测INR值调整抗凝药用量，终生抗凝； （2）根据病情需要进行强心、利尿治疗。 （十）出院标准。 1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。 2.心衰纠正。 3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。 4.抗凝基本稳定。 （八）变异及原因分析。 合并有其他系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。二、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单适用对象：第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤18天 时间 住院第1天 住院第2-6天 （完成术前准备日） 住院第7天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查、化验单（三大常规、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、胸片、心脏B超、心电图） 上级医师查房 继续完成化验检查，监测凝血功能 完成必要的相关科室会诊 调整心脏及重要脏器功能、严密观察病情变化 上级医师查房，评估治疗的效果 住院医师完成上级医师查房记录等 ＞50岁患者行术前传染病筛查 重 点 医 嘱 长期医嘱： 心内科二级护理常规 护理级别 饮食 调整心功能，纠正心衰（用药见后） 临时医嘱： 血尿便常规检查、凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析 X线心脏像、心电图、超声心动图 根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影、动态心电图 长期医嘱：（加） 患者基础用药 既往用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求开检查和化验单 对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱：同前 主要护理 工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估 防止皮肤压疮护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第8天 （手术日） 住院第9天 （术后第1日） 住院第10天 （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 ＞50岁患者行冠脉造影检查 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录 根据病情变化及时完成病程记录 观察伤口、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 上级医师查房 住院医师完成病程记录 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 重 点 医 嘱 长期医嘱： 冠脉造影检查后护理常规 二级护理 饮食 心电监测 血氧饱和度监测 监测P、R、BP Q2H 注意观察手术穿刺处有无出血、血肿及肢端血运情况 余同前 临时医嘱： 今日在局麻下行冠脉造影检查 手术穿刺处加压包扎4小时，穿刺侧腕关节制动8小时 补液 复查心电图 长期医