进展性脑梗塞精选.ppt

进展性脑卒中 进展性脑卒中定义： 局限性神经系统症状和体征在发病后6h~2w内仍在逐渐加重。 要CT排除脑出血 下面看几个病例 病历资料1 女，84岁，主诉：左侧肢体活动障碍4小时。 现病史：患者4小时前无明显诱因下出现左侧肢体活动不利，无其他不适。到我院查“头颅CT示：1.右侧基底节区脑梗塞。2.脑萎缩。 既往史：有“高血压病”病史7年，不规则服用降压药。有慢性肾功能不全病史。 个人史、家族史等无殊。 体格检查：?P64次/分?BP：217/81mmHg。意识清，口齿不清，口角左歪，伸舌左偏，左上肢肌力II?级，左下肢肌力III级，右侧肢体肌力V肌力，左侧巴氏征阳性。 头颅CT 入院后治疗 阿司匹林肠溶片0.2g qd 阿托伐他汀片20mg 每晚一次 奥扎格雷、血栓通针活血化瘀 吡拉西坦氯化钠，胞磷胆碱针营养营养神经 病情变化 但4-7日左上肢肌力II?级变为0?级，左下肢肌力III级变为I级，右侧肌力正常。 ? 复查CT 病情变化：患者之后左侧肢体肌力恢复不佳。 4-28日出院时查体：意识清，口齿清，伸舌居中，左上肢肌力I 级，左下肢肌力I级，右侧肢体肌力V肌力，右侧巴氏征阳性，双下肢无水肿。 点评 脑梗塞在基底节临近内囊后肢，梗塞部位水肿压迫内囊后肢导致症状加重。 治疗早期改善循环，建议早期双抗治疗。奥扎格雷只有轻度抗血小板药，更多是扩张脑血管作用。 中成药及营养药选一种即可。 病例资料2 男，78岁，主诉：右侧肢体无力伴失语2天 。 现病史：患者2天前在家无明显诱因下出现右侧肢无力，右下肢较明显，伴失语，当时无不适，送到我院。 既往史：有“高血压病”病史，不规律服药，平时血压情况不详。 余既往史、个人史、家族史等无殊。 体格检查：言语不清，口角左歪，心肺腹查体无殊，左侧肢体肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力III级。 头颅CT 在门诊予“血栓通、灯盏细辛、阿司匹林肠溶片、辛伐他丁片”等对症处理。 第二天右下肢活动障碍加重，并出现大小便失禁。查体：右上肢肌力IV级，右下肢肌力0级。 查体：P56次/分?BP：160/78mmHg。口角左歪，右上肢肌力IV级，右下肢肌力0级，右下肢肌张力亢进。 复查头颅CT示 ? 治疗经过 阿司匹林肠溶片0.2g qd，三天后改0.1g qd 波利维75mg qd 阿托伐他汀片20mg 每晚一次 血栓通针、灯盏细辛针活血化瘀 胞磷胆碱针、吡啦西坦针营养脑神经 第五天后右下肢肌力恢复至III级，开始使用左旋氨氯地平片2.5mg qd。 点评 皮质硬化性脑病说明血管基础很差，侧脑室低信号，说明白质区缺血，存在多血管病变，可能有多栓子形成。 治疗要改善灌注，1，保证血压，2，心功能正常加用赫斯500mlqd。3，双抗治疗。4，血栓通、灯盏细辛扩血管，选一种或不用。 侧脑室低信号 病例资料3 男，62周岁，主诉“头昏伴右侧肢体麻木半月” 入院。 现病史：近半月反复头昏，右上肢上举困难，右侧肢体麻木感，行走时右脚似踩棉花感。来院查头颅CT：左侧侧脑室旁、左侧颞顶叶多发脑缺血性改变”。 半年前有类似症状，查CT示左侧侧脑室旁、左侧颞顶叶多发脑缺血性改变”。治疗后好转。 头颅CT 点评 分水岭梗死发生在两支动脉供血交界区域，常见于侧脑室旁，壳核及内囊后肢附近，串珠样改变是特征。 侧脑室，基底节串珠样表现 进展性脑卒中机制 ①原发部位血栓继续扩大； ②原发梗塞区脑水肿加重 ③血压降低，低灌注压致梗塞面积扩大； ④发热，感染引起脑缺氧； ⑤兴奋性氨基酸、氧自由基在进一步损害。 病因 大血管闭塞，动脉血管基础很差。 低灌流为进展性卒中的又一发病原因。 糖尿病，血糖升高。 高纤维蛋白血症 高龄 预测因素 临床预测： 高龄 神经功能缺损严重 糖尿病、冠心病史 24小时内出现发热 发病最初出现头痛症状 预测因素 神经影像的变化 ①影像学检查病灶显示越早越易出现SIP（动脉主干闭塞、侧枝循环不良或无侧枝循环可导致CT片上早期低密度影的快速形成） ； ②侧脑室旁和分水岭区梗死灶易出现SIP； ③早期CT扫描显示皮质或皮质下小斑片状低密度影及存在占位效应者易出现SIP； ④MRA/DSA显示颅内或颅外大血管和主干分支的狭窄、闭塞易形成SIP。 生化指标的改变 ①血糖升高。 ②血浆纤维蛋白水平增高 处理 增加脑灌注：主要是血压及容量 血压一般不降压，但220/120mmHg防止血管痉挛要降一点。但2h内降压幅度不超过25％，低血压予升压。 在心脏情况可以予赫斯扩容，年轻予500mlbid，老年500mlqd。 双抗治疗：阿司匹林+波利维 血糖，对BS14 mmol/L，胰岛素4~5u/H使用；BS、14 mmol/L