重型颅脑损伤合并脑疝45例诊治分析.docVIP

精品论文 参考文献 重型颅脑损伤合并脑疝45例诊治分析 刘佳骐 徐勇 林爱明 （江苏省扬中市人民医院脑外科 212200） 【摘要】目的 探讨重型颅脑损伤合并脑疝病例（GCS le;8分）的临床特点、手术体会及预后。方法 回顾性研究我科2007年1月至2011年12月计45例重型颅脑损伤合并脑疝病人的临床资料，除3例家属放弃治疗，余42例均开颅手术治疗，其中硬膜下血肿脑疝病人采用标准外伤大骨瓣开颅。结果 本组生存24例，根据GOS预后标准，其中良好6例，中残8例，重残5例，植物生存5例；死亡21例，死亡率46.67 %。结论 重型颅脑外伤合并脑疝病人，即使双侧瞳孔散大、呼吸血压等生命体征不平稳，如果患者脑疝时间短、年纪轻、没有严重的基础病，可毫不犹豫立即手术，以最短时间开颅减压，可显著提高患者生存率，减少并发症，改善预后。 【关键词】 重型颅脑损伤 脑疝 标准外伤大骨瓣开颅术 重型颅脑损伤，特别是已经脑疝的病人，病情极其凶险，病情变化快，需要得到及时有效的处理，才有可能挽救患者生命。但对于双侧瞳孔散大、生命体征不平稳的脑疝衰竭期的病人，是否需要采取积极的手术治疗方案，在很长一段时间内业界是有争论的，甚至有人在给脑疝晚期病人手术开颅手术治疗后，曾遭到同行的讥讽。2007年1月至2011年12月，我科共收治了重型颅脑损伤合并脑疝病人45例，其中42例采用了积极的手术治疗，通过分析研究，也得出了我们自己的结论，详细介绍如下。 1 临床资料 1.1　一般资料　45例患者中，男31例，女14例；年龄11～76岁，平均年龄49.7岁，中青年男性居多。车祸伤38例，高处坠落跌伤5例，被人打伤2例。合并肋骨骨折4例，肢体骨折11例。基础病方面：高血压病（病史3-20年）6例，糖尿病5例，慢阻肺3例。 1.2 临床表现 入院时GCS 3～5分21例，6～8分24例。呼吸不规律、血压波动9例，一侧瞳孔散大例，双侧瞳孔散大11例。伤后时间0.5～1小时28例，1～3小时6例，6-24小时3例。 1.3 影像学检查 术前CT检查，硬膜外血肿6例；硬膜下血肿合并脑挫裂伤27例；一侧硬膜外血肿、另一侧硬膜下血肿8例；硬膜下血肿伴脑内血肿4例。出血量30～50毫升19例，51～60毫升18例，大于60毫升者8例。 1.4 治疗方法 本组中42例均开颅手术治疗，3例因年纪大、体质差，合并较严重的糖尿病、慢阻肺等基础病，家属不同意手术，放弃治疗、自动出院，出院后短时间即死亡。硬膜下血肿脑疝病人均采用标准外伤大骨瓣开颅术，2例硬膜外血肿因脑疝时间短、脑损伤轻，术后骨瓣予以还纳，余病人均去骨瓣减压。 2 结果 本组生存24例，根据GOS预后标准，其中良好6（其中3例硬膜外血肿、2例硬膜下血肿、1例硬膜下血肿合并脑内血肿）例，中残8例，重残5例，植物生存5例；死亡21例（包括3例自动出院死亡病人），死亡率46.67 %。 3 讨论 重型颅脑损伤，特别是合并脑疝的病人，病情危重，死亡率高达50%以上[1-2]。以往，对于双侧瞳孔散大的病人，很多业内人士认为病人已经脑疝晚期，最终预后非常差、手术意义不大，不建议手术治疗。但近年来，随着技术的发展、经验的积累、设备的更新进步，在重型颅脑外伤的诊治方面有了长足的进步，欧洲、日本、澳大利亚等发达国家，重型颅脑外伤病人（GCSle;8分）病死率已经降到30%左右，目前国内外救治条件好的颅脑创伤中心对GCS 3～5分特重型颅脑损伤病人救治生存率已达50%左右[3]。接诊重型颅脑损伤，特别是已经出现双侧瞳孔散大的病人，笔者有如下体会：1、在接诊重型颅脑损伤时，快速评估患者伤情，只要没有绝对的手术禁忌症，如果有手术指征，应该积极手术治疗，不但可以减少医患纠纷，确也挽救了很多病人；2、对于硬膜下血肿、脑挫裂伤脑内血肿造成的脑疝病人，笔者均采用标准外伤大骨瓣开颅术，大大降低了病人的死亡率、减轻脑损伤、减少了伤残度。但大骨瓣开颅减压术后脑功能会退化，甚至有报道导致患者意识障碍加深、神经功能逐渐恶化的病例。主要是由于骨窗大，影响颅内压的生理平衡，或因为大气压直接作用在脑组织上，久而久之导致脑萎缩，出现脑水肿症状。有效的措施就是及时行颅骨修补术，使脑组织尽早恢复到正常的生理状态[4]；3、笔者在救治重型颅脑损伤脑疝病人，之所以获得了较低的死亡率，主要是抢在了时间的前头，文献报道[5]，双侧瞳孔散大90分钟接近意识不可逆的时限，持续3小时是接近呼吸不可逆的时限。因此，在积极脱水降低颅内压抢救脑疝同时，很多病人是从急诊CT室直接到手术室手术的，我们为脑疝病人争