乳腺癌的鉴别诊断.pptVIP

哈尔滨医科大学附属二院病理科 杜金荣 在外科病理中，乳腺疾病较为多见，其中包括发育异常、炎症、结构不良及肿瘤等。这些疾病在临床上都表现为乳房包块，但在手术前外科医生准确地判断乳房包块的性质，做出明确诊断是困难的。 因此，常常需要在手术中做冰冻切片或快速石蜡切片明确诊断，为临床提供进一步手术治疗的依据，故乳腺疾病做冰冻切片的病例数甚多，甚至成为手术中常规的快速诊断方法。 病理学作为肿瘤的诊断方法，是目前肿瘤诊断学中最广泛应用和准确可靠的方法。常用的方法有细胞学检查，活体组织检查等。一般地说病理检查是准确可靠的。 因此，临床 及科研工作常常依此做为最后诊断依据，但必须强调，病理检查也有其一定局限性，有时组织像和临床症状体征一样，不是所有的形态都有截然的界限。有时肿瘤良恶性，癌或肉瘤难以区分并非罕事。病理诊断必须结结合临床，脱离临床的病理是错误的不负责任的。 乳腺大体标本的主要表现有4种：  1.乳腺脂肪中有疤痕样硬结，呈灰白色，境界不清。 a)良性：脂肪坏死，硬化性腺病，放射状疤痕，颗粒性肌母细胞瘤。 b)恶性：硬癌，单纯癌等。 2.乳腺组织境界清楚的病变，可有包膜或无包膜。 a)原发性肿瘤：良性有纤维腺瘤，腺瘤。 b)恶性有髓样癌，癌肉瘤。 c)转移性肿瘤。 3.粉刺样物 a)良性：乳腺导管扩张症； b)恶性：管内癌（粉刺癌）。 4囊性病变： a)良性：纤维囊性瘤，乳汁 囊肿； b)恶性：囊性癌，叶状囊肉瘤。 乳腺良恶病变大体标本鉴别 乳头状瘤与乳头状癌的鉴别诊断 乳腺的乳头状病变的良恶性形态与表现极相近似，组织学鉴别诊断特别困难，经常出现误诊的情况。Hart报告95例乳头状瘤中，有10例误诊为恶性。有人报108例中有9例诊断为癌 而施行根治术。因此，特别强调指出，当怀疑乳头状瘤可能为恶性时，这种鉴别诊断不应当适应在冰冻切片的基础上，否则经常会遭到失败。 导管内乳头状病变良恶性鉴别表 乳头状病变良恶性诊断错误的主要原因 乳头状瘤过诊断（诊断为癌） 1）复式腺体与筛状癌相似，实性区域或重迭的上皮成分与导管上皮增生症相似，易误认为癌。 2）肿瘤基部出血，纤维化，变形，导管上皮长入到间质结缔组织中，看起来极像癌浸润。 3）错误地认为良性时一定要找到大汗腺上皮成分。 4）对两性细胞认识不足，两型细胞的辨认，有时相当困难，并不像教科书中强调的那样总是比较容易看到。 5）决定乳头状瘤恶性时，过分依赖冰冻切片。 乳头状癌低诊断（诊断为瘤） 1）未能对乳头中的间质结缔组织做出正确估计。错误地认为乳头状癌的结缔组织总是很少或很纤细。其实在少数病例其间质是较广阔的。 2）大汗腺的存在，乳头状癌中 亦可出现大汗腺细胞，多是矮立方形核密集的基底细胞型。 3）错误地看成两型细胞的双层结构。 4）腺管腔表面平滑（腔面边缘整齐）被认为是恶性特点。当其表面不平滑时（不是大汗腺表面的“微突起”），并不能排除恶性的可能。 5）单调的低倍镜图像，对于经验不足的病理医生，一眼看去，极易给以良性的假象。 硬化性腺病与硬癌的鉴别（冰冻）  硬化性腺病是由增生的导管，腺泡上皮和纤维化透明性的间质共同组成的实性肿块，乳腺小叶结构尚保存在低倍镜下能看出小叶的轮廓。 但是小叶明显增大和变形，这是由于增生的小导管被周围透明变性的纤维组织所挤压，呈明显的弯曲，与浸润性导管癌的浸润条索相似。 假浸润与真浸润的组织学鉴别 在硬化性腺病中，有时见增生的管泡上皮浸润于神经纤维内或浸润至血管内，不能将此现象认为癌。目前认为，这种浸润可能是由于血管异位或硬化性腺病本身所具有的侵袭性的结果。在冰冻切片上难以辨认此病变性质，必须延迟诊断。 硬化性腺病与硬癌的鉴别 冰冻切片诊断的意义及准确性 据统计，乳腺疾病冰冻切片诊断的准确性比其它器官组织为高。这主要是由于乳房包块切除后即送标本做冰冻切片诊断，病理医生可进行全面大体检查，并有选择地充分取材，从而避免了取材的局限性和盲目性。 乳腺疾病冰冻切片诊断的准确率可达96.4%—99.6%，但TB有假阴性，假阳性和不能确诊的病例，表明在诊断上也是有困难的。 经验告诉我们，当冰冻切片报告结果为良性时，在常规石蜡切片结果正式报告以前，外科医师不应当给病人提供绝对良性的结果。特别是临床原来怀疑恶性的病例，必须等待常规切片的报告。 病理医师做冰冻切片快速诊断时，决不可丝毫大意，即使有微小疑向，也需等石蜡切片做最后诊断。