伏立康唑治疗慢性阻塞性肺病(COPD)患者的曲霉病Meersseman W中文2011.pptVIP

Meersseman W. Invasive Aspergillosis in Critically Ill patients without Malignancy Am J Respir Crit Care Med 2004 为什么常在ICU出现？为什么死亡率如此之高？ 大多数严重恶化患者最终在ICU收治 应用类固醇导致的问题很多 我们常不考虑曲霉 曲霉培养的敏感性差 培养或直接检查结果阳性时我们不知道如何处理 影像学不能提供更多诊断帮助 Meersseman W, Lagrou K, Maertens J. Invasive aspergillosis in ICU. Clin Infect Dis ‘07 CT扫描特异性体征晕轮征=菌丝寄居在肺毛细血管：肺泡巨噬细胞逃脱宿主的防御;仅在中性粒细胞减少的情况下出现 危重病患者(例如患者因COPD恶化导致呼吸衰竭入院)： 中性粒细胞减少的情况下没有晕轮征 影像因其他异常情况(机械通气，胸腔积液)遮掩 一名63岁男子患社区获得性肺炎 肥胖(120公斤)吸烟者- 20包/年，伴COPD 因呼吸困难、发热、头痛入院 阿莫西林无效 军团菌尿抗原检测阳性 环丙沙星治疗 入住ICU 升压药 机械通气 氢化可的松3x100毫克 第24天：仍用呼吸机，X光胸片结果恶化 第25天：在气管吸出物发现曲霉菌 BAL半乳甘露聚糖阳性，滴定4.3，血清半乳甘露聚糖阴性 抗真菌治疗 第48天，死亡 一名63岁男子患社区获得性肺炎 血清半乳甘露聚糖和CT扫描检查在血液系统疾病中的已知作用 CT正常 扫描阴性 排除 IFD (NPV 95%) 无需抗真菌 治疗 异常 CT 扫描阳性 临床诊断 IFD (PPV 95%) 抗真菌治疗 建议 CT 扫描阴性 IFD? 其它原因? 诊断! 扫描策略 可能是 任何原因 诊断! CT正常 扫描阳性 假阳性检查 或者 肺外结核 IFD 诊断! 非特异性 CT 扫描阴性 Maertens J et al. Curr Opin Infect Dis 2006; 19: 551. 所有患者接受氟康唑 400 mg/天的治疗 半乳甘露聚糖：证明真菌 菌丝成分生长 非中性粒细胞减少的半乳甘露聚糖可被循环中性粒细胞清除 Verweij. Failure to detect circulating Aspergillus markers. J Clin Microbiol 2000: 3900 ICU中侵袭性曲霉病的诊断 我们可否更早些时间确定 IA的诊断？ 内科ICU单中心前瞻性研究 入选标准：EORTC修订标准(“典型的”+COPD+肝硬化+类固醇） 符合临床标准的BAL，血清GM，培养和CT扫描 假说：BAL液中的半乳甘露聚糖检查有助于在ICU中的IA的早期诊断; 非中性粒细胞减少患者感染被包裹防止泄露到血液中 有纳入标准的前瞻性研究 “修订后”的宿主因素(造血，类固醇，器官移植，肝硬化，COPD) + 2/3 有以下特征: 抗生素治疗无效的发热（72小时） 临床症状(新增脓性分泌物） X光胸片上新增或恶化的肺部浸润 1109名入院患者 内科ICU 18个月 （06/05-12/06） EORTC修订标准 血清和BAL的GM检测 光密度指数折点 1,5 1,0 0,7 0,5 BAL 血清 BAL 血清 BAL 血清 BAL 血清 敏感度 (%) 特异度(%) 阳性预测值 (%) 阴性预测值 (%) 81 96 81 89 23 100 100 68 81 93 79 89 27 98 88 69 85 92 73 93 31 98 89 70 88 87 72 93 42 96 85 74 Meersseman et al., Am J Respir Crit Care Med 2008, 177: 27-34. Meersseman et al., Am J Respir Crit Care Med 2008, 177: 27-34. 安全人群 意向治疗人群 无治疗 不正确的 随机 无确诊或临床诊断的曲霉病 每个 盲法随机双盲对照 196 194 144 伏立康唑 两性霉素B 392入组 185 185 133 3 8 2 0 50 52 12周时有效 53% 32% -21% 死亡率 29% 42% -13% 侵袭性曲霉病确诊/临床诊断两种治疗策略的比较：伏立康唑与两性霉素B 序贯其它已上市的抗真菌药物的治疗比较 Herbrecht, N Engl J Med 2002 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 有效率的区别 (%, 95% CI) 自体骨髓移植/其他血液病 临床诊断 非中性粒细胞减少 确诊 中性粒细胞