2013年集团医管部医疗互查表格.doc

医疗集团单位医疗质量互查表之一（运行病历7-8份） 被查医院： 检查医院： 2013 年 月 日 病种类别 科室床号 病案号 有无交接班 手术安全核查及风险评估表 输血同意书病程记录 讨论记录 危急值登记处置记录 三级查房 其他 危重(次选一级护理) 三、四级手术 一类切口 随机病历 腹股沟疝 卵巢肿瘤 甲状腺良性肿瘤 病种类别 病案号 科室床号 是否用抗菌药物、品种 用药时间和用法 用药时限 与表单吻合度 一类切口 腹股沟疝 计划性剖腹产 甲状腺良性肿瘤 耐多药肺结核 肺结核初治菌阳 肝硬化腹水 互查表之二：临床路径病历3份（专科医院2-3份），其他一类切口1份 互查表之三：（门诊病历质量5份） 被查医院： 科室： 检查医院： 年 月 日 病案号 姓名 封面 时间 主诉 现病史 体格检查 诊断 处理 字迹清晰 签名 注：上述门诊病历可来自于上述住院病历中的门诊病历 互查表之四（归档病历质量4-5份） 被查医院： 检查医院： 年 月 日 病历种类 病案号 科室 存在问题 备注 死亡病历1 死亡病历2 内科病历 （≥10天） 外科病历 （≥10天） 妇科病历 （≥10天） 儿科病历 （≥10天） 内科病历 （≥10天） 互查表之五：（门诊处方100张） 被查医院： 科室： 检查医院： 年 月 日 处方缺陷类型 数量百分比备注未按《办法》规定的普通、急诊、儿科、麻醉精神药品处方样式开具处方。处方前记一般项目未按要求填写完整，如缺性别、年龄等。麻醉药品、第一类精神药品处方缺身份证明编号、代办人姓名或代办人身份证明编号。新生儿、婴幼儿未写日、月龄。未注明临床诊断或临床诊断不规范、不具体，特殊情况除外。药品名称未使用药品通用名称或专利名称。未书写药品剂型、规格，或药品剂型、规格未按最基本剂量单位书写，如片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂未以片、丸、粒、袋为单位等。药品数量未用阿拉伯数字书写。一般处方超过7日用量，或急诊处方超过3日用量，且医师未注明理由。一张处方超过5种药品。药品用法用量未按照药品说明书规定的常规用法用量使用；特殊情况需要超剂量使用时，未注明原因或未再次签名。开具处方后的空白处未划一斜线以示处方完毕。用法、用量未准确规范地书写，如使用“遵医嘱”、“自用”、“外用”和“按说明书用”等。需进行皮试的药品，处方上无皮试标识及注明皮试结果。医师未签全名，执业助理医师开具的处方无执业医师签名。处方调配无药士（师）签名或加盖专用签章，处方审核、核对、发药无药师签名或加盖专用签章。处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名及注明修改日期；其他项目书写有缺项。临床诊断与选药不相符；药品有明显禁忌症而开具，如18岁以下使用喹诺酮类药品。未按《抗菌药物临床应用指导原则》要求开具抗菌药物。药品间有配伍禁忌和相互作用。如药品联用导致药品发生理化变化或药效降低或不良反应增加。注射剂（粉针）溶媒选择不当。药品的用法和用量中有剂量不正确，用药次数不合理，用药途径不适宜。数量:?张? ? 合格率：％％