谵妄 曲长海1 （通讯作者） 何凡2 曲方2.docVIP

精品论文 参考文献 谵妄 曲长海1 （通讯作者） 何凡2 曲方2 曲长海1 （通讯作者） 何凡2 曲方2 　　（1辽宁省本溪县第三医院 117104；2沈阳军区总医院神经内科 110840） 　　【摘要】 谵妄是一种短时间内出现的意识和认知障碍，由于其病因且随时间而波动。 　　【关键词】 谵妄 危重病 脑功能障碍 　　【中图分类号】R964 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0074-02 　　危重病常常引起脑功能障碍，表现为昏迷、精神异常、认知改变等,是脑组织对缺氧、休克、感染、全身炎症、器官功能障碍、代谢和内分泌失衡以及某些药物的可逆反应。包括谵妄（delirium）、急性意识模糊状态、器质性脑病综合征、大脑功能不全、脑衰竭、ICU精神病以及危重病脑病等。谵妄是一种短时间内出现的意识和认知障碍，是急性脑损伤过程的临床标志。本文讨论谵妄的诊断鉴别诊断、临床特征、流行病学病、危险因素、病理生理学机制、评价、预防和处理。 　　1 谵妄的定义和诊断 　　谵妄定义为一种短时间(数小时至数天)出现的意识和认知障碍，并且随时间而波动。美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》第四版(DSM-VI)关于谵妄的诊断标准：A. 意识障碍(对环境感知的清晰度下降)，伴有注意力的不集中和持续或变换目标能力的减退B. 认知改变（记忆力、定向力、语言障碍）或者知觉障碍，不能用原有痴呆来解释C. 在短期内(数小时至数天)出现，并在一天过程中有所波动D. 病史、体格检查、实验室所见证明，一般躯体情况的生理学直接后果引起 　　谵妄患者分3种类型：①活动过度型（hyperactive delirium）：表现为高警觉状态，对周围环境高度警惕，烦躁不安，精神激动，情绪不稳，喊叫，容易对自已或他人造成伤害。②活动减少型（hypoactive delirium）：表现为不易唤醒，反应减少，情感淡漠，软弱无力，与医护人员及家庭成员几乎无交流。老年患者此型较常见，由于无破坏性，通常不容易察觉，也容易误诊为抑郁症。③混合型：表现为上述两种特征。此型最常见，占46%，活动过度型占30%，活动减少型占24%。 　　2 谵妄的流行病学 　　发生谵妄，尤其手术后谵妄，与死亡率增高、并发症发生增多、住院时间延长、功能和认知障碍恢复不良、生活质量下降等。在内科人群的谵妄发生率为10%～24%，卒中后谵妄发生率为13%～48%，晚期癌症患者的谵妄发生率达80%以上。外科患者手术后谵妄发生率随手术类型和人群而异：脊柱手术12.5%，双侧全膝关节置换术41%，冠脉搭桥手术25%～32%，心脏直视手术(人造瓣膜植入术)50%～67%。按照美国危重病学会统计，ICU的谵妄发生率高达81.3%。谵妄患者的病死率8%，而非谵妄患者为1%；谵妄患者90天病死率为11%，而非谵妄患者为3%；谵妄患者6个月时的病死率为34%，而非谵妄患者为15%。谵妄患者的住院时间平均延长5～10天。 　　3 谵妄的危险因素 　　谵妄的危险因素分为患者因素和促发因素。患者因素包括：老年镇痛药、男性酒精中毒 、使用违禁药品、认知障碍、抑郁视力、听力障碍等。促发因素包括危重疾病因素和医源性因素。其中危重疾病因素又包括酸中毒、贫血、严重疾病或外科手术等；医源性因素又包括制动(导管、束缚) 、 睡眠剥夺、镇静镇痛药等。药物治疗占谵妄原因的15%～75%。列入高危的药物有麻醉性镇痛、抗胆碱药、抗抑郁药、地西泮、皮质激素等[1]。地西泮容易导致术后谵妄，咪达唑仑有增加谵妄的可能，劳拉西泮是谵妄的独立危险因素。哌替啶可能增加术后谵妄，代谢紊乱、机械通气、镇静和镇痛药等均可干扰ICU患者的睡眠。ICU患者平均每天仅睡眠2h，随意眼运动睡眠不超过6%。这些障碍对蛋白质合成、细胞和体液免疫以及能量消耗有害，最终导致器官功能障碍如谵妄。Inouye等[2]报道，5个独立危险因素（痴呆、视力障碍、功能障碍、共存疾病、物理束缚）按5分计算，0～1分低危，2～3分中危，4～5分高危，3个以上的谵妄危险因素预测发生谵妄的危险度为60%。 　　4 谵妄的病理生理学 　　目前，对谵妄的发病机制还不清楚，有以下几种解释[1.3-4]。 　　4.1 神经递质失衡 谵妄的病理生理学中涉及乙酰胆碱、单胺类(多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺)、gamma;-氨酪酸(GABA)、谷氨酸、组胺、内啡肽等多种神经递质功能的改变。多巴胺和乙酰胆碱受到高度关注。脑内乙酰胆碱与多巴胺的活动和作用相反，乙酰胆碱减少和多巴胺增加神经元兴奋性，大脑胆碱能活动降低可能作为谵妄的一个共同通路。 　　4