RAAS抑制剂的联合治疗PPT.pptVIP

患者入选标准： 急性心梗患者 (病程12小时-10天),合并心衰和/或左室功能不全（放射性核素检查，EF小于40%或超声心动检查EF小于等于35％，）的临床和/或影像学表现。 之所以这样选择如此标准的高危患者（即符合长期治疗的SAVE、AIRE或者TRACE研究的入选标准），是为了将VALIANT研究结果与SAVE、AIRE或者TRACE研究结果进行统计比较（归因分析），以量化缬沙坦与ACEI对改善心梗后患者生存作用。 经知情同意程序，将患者以1:1:1比例随机分组，分别接受 1.卡托普利，目标剂量为50 mg, tid;请注意这是采用的SAVE研究用药方案。 2.缬沙坦，目标剂量为 160 mg，bid.; 3.联合用药，卡托普利50 mg, tid (同样是SAVE研究用药方案)＋缬沙坦80 mg bid，注意这个剂量比单药的160mg，bid减量1/2。）? 特别强调一点：VALIANT研究中没有使用安慰剂， 是一项双盲、活性对照研究。在这项研究中，我们要做的是阻断RAS系统，所以不能使用安慰剂。。 研究终点的设计同样与SAVE、AIRE和TRACE等ACEI研究类似，主要终点为心梗后总死亡率，采用事件驱动设计。其他重要的终点指标有：心血管死亡、心衰住院、心梗复发。 安全性与耐受性也在评价之列。中位随访时间为24.7个月。 【参考文献】 Pfeffer, et al., NEJM 2003;349:1893-1906 首先来看VALIANT研究的主要终点(总死亡率)的结果。 结果缬沙坦组各种原因引起的死亡率与卡托普利组相似， 危险比为1.00。缬沙坦与卡托普利联合治疗组 的死亡率也和卡托普利组相似，危险比为 0.98。 主要终点未出现统计学差异，所以不能满足优效性检验。因此，不能认为缬沙坦较卡托普利更有效。 但是，主要终点未出现统计学差异尚不能说明缬沙坦与卡托普利改善心梗后高危患者生存作用一样好。因为，如果未能经过预先设定的非劣效性检验，缬沙坦劣于卡托普利或者两者是否同样有效的可能性同时存在。 【参考文献】 Pfeffer, et al., NEJM 2003;349:1893-1906 VALIANT是活性药物对照研究。但我们非常感兴趣的一个问题是：到底与安慰剂比较，缬沙坦能多大程度地提高心梗后患者的生存率呢？ 此时，由于VALIANT预设了非劣效性检验，且研究患者人群与SAVE，TRACE,AIRE一样,因此，研究者采用了归因分析的统计方法，估计出缬沙坦相对于安慰剂的疗效。结果显示缬沙坦可以保留卡托普利 99.6%的生存利益 (95%可信区间 : 60% to 139%.)，即降低心梗高危患者死亡率达25%． 而我们已经知道Flather MD 等人对SAVE, AIRE 和TRACE研究结果所做的荟萃分析结果显示：ACEI可降低心梗高危患者死亡率达26％，因此VALIANT研究证实了缬沙坦同样可降低心梗高危患者死亡率达25％。 【参考文献】 Pfeffer, et al., NEJM 2003;349:1893-1906 当对上述几方面进行非劣效性检验时，你会看到（如图）：对于一系列心血管死亡事件的联合发生率，危险比的下限均在非劣效性检验的界线之内；对于心血管死亡及心肌梗死的总发生率，缬沙坦组的结果更加远离非劣性检验的界线；把心功能衰竭、心血管死亡和心肌梗死事件总和起来，可信区间更窄，因为只有3000个事件发生。 基于这3000个事件，我们可以肯定地得出结论：缬沙坦保留了ACEI的利益，这里的利益指的是减少心血管死亡、心肌梗死、心功能衰竭的发生率。 【参考文献】 Pfeffer, et al., NEJM 2003;349:1893-1906 20名高血压(BP：140/90～180/110 mmHg)、非肥胖患者 (BMI30 kg/m2) 和 20 名年龄、性别、BMI匹配的血压正常的健康受试者。1 所有这些患者接受缬沙坦80 mg qd，3个月。 缬沙坦治疗后，SBP和DBP明显降低；BMI和FSG 没有明显变化。缬沙坦治疗前，高血压患者的空腹血浆胰岛素和HOMA-IR值比健康受试者的高 (分别为19.6 +/–7.1 vs 8.7 +/–1.9, P0.001; and 4.4 +/–1.7 vs 1.9 +/–0.5, P0.001)。1 缬沙坦治疗后，空腹血浆胰岛素和HOMA-IR水平下降 (分别为19.6 +/–7.1 vs 9.8 +/–4.5, P0.001; and 4.4 +/–1.7 vs 2.2 +/–1.1, P0.001)。1 参考文献: 1. Top C, Cingozbay BY, Terekeci H, et al. The effects of