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辽宁省《医疗器械经营企业许可证》 换 发 申 请 资 料 企业名称（公章）：××××××公司 联 系 人：××× 联 系 电 话：固定电话（区号）-×××××××× 移动电话××××××××××× ××××年×月×日 申 报 资 料 目 录 1.《医疗器械经营企业许可证换发申请表》 2．《医疗器械经营企业许可证》和工商营业执照副本复印件 3．医疗器械经营企业从业人员情况表、企业组织机构图及机构职能 4．质量管理人员的身份证、学历证、职称、培训证明、内审员证书复印件及个人简历 5．企业经营地址和仓库地址的地理位置图，经营场所和仓库内布局平面图（注明面积），房屋产权证明、租赁协议（合同）及出租方产权证明复印件 6．仓库储存设施和设备目录或者仪器设备目录 7．质量管理制度文件目录 8．企业经营产品目录、注册证复印件 9．申报资料真实性的自我保证声明 10.申办人身份证复印件、法定代表人委托书 受理编号： 医疗器械经营企业许可证换发申请表 企业名称：XXXXXX公司 申请人：XXX 填报日期：XXXX年XX月XX日 受理部门： 受理日期：XXXX年XX月XX日 医疗器械经营企业许可证换发申请表（申请人填写） 企业名称 XXXXX公司 隶属关系 注册地址 锦州市XXX区XXX路XXX段X-XXX号 邮政编码 1210XX 仓库地址 锦州市XXX区XXX路XXX段XX号 经营范围 Ⅲ类 注射穿刺器械；植入材料和人工器官 Ⅱ类 医用电子仪器设备；物理治疗及康复设备*** 法定代表人 XXX 职务 执行董事 职称 XX 学历 其他 企业负责人 XXX 职务 总经理 职称 XX 学历 大专 质量负责人 XXX 职务 执行董事 职称 XX 学历 本科 联系人 XXX 电话 0416-XXXXXXX 传真 0416-XXXXXXX 职工总数 10 从事质量管理人数 3 场所状况 （平方米） 经营面积 仓储面积 120 260 法定代表人签字： 年 月 日 被委托人签字： 联系电话： 年 月 日 医疗器械经营企业 工商营业执照副本复印件加盖企业原印章 医疗器械经营企业从业人员情况表 填报单位：XXXXXX公司（盖章）填报日期：2010年XX月XX日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 1 XXX 执行董事 其他 其他 2 XXX 总经理 大专 医疗 主治医师 3 XXX 质量负责人 本科 医疗器械 主管技师 4 XXX 质量管理部主任 本科 药学 主管药师 5 XXX 验收员 本科 医疗 主治医师 6 XXX 售后服务 本科 医疗 主治医师 7 XXX 营业员 大专 医疗 其他 8 XXX 保管员 大专 医疗 其他 9 XXX XXX XXX XXX XXX 10 XXX XXX XXX XXX XXX 企业组织机构图、机构职能（文字表述） 1．企业组织机构图、用树状结构表述。 【注明】： 1）质量管理机构负责人或专职质量管理人员，不能兼采购销售职务； 2）采购、销售经理不能分管质量管理机构或专职质量管理人员。 2．机构职能用文字表述。 质量人员简历 填报单位：XXXXXX公司（盖章）填报日期：2010年XX月XX日 姓名 XX 性别 X 年龄 XX 民族 X 学历 XX 专业 XX 毕业时间 X年X月X日 职务 XX 任职时间 X年X月X日 身份证号 XXX 固定电话 0416-XXXXXXX 移动电话 XXXXXXXXXXX 何年何月至何年何月 何单位部门 从事何种工作 任何职务 ×年×月-×年×月 ××大学 ×专业学习 学制×年 ×年×月-×年×月 ××单位 ××部门××工作 ×职务、×职称 ×年×月-×年×月 ××学校（或单位、部门） 参加××专业培训 ×年×月-至今 本公司×部门×岗位 从事×工作 ×职务、×职称 【注明】：质量人员简历项目可增加，但要包括上表所示内容。 质量负责人身份证复印件 质量负责人学历证复印件 质量负责人职称证书复印件 质量负责人培训证书复印件 内审员证书复印件 经营地址、仓库地址地理位置图 北 东 × ××知名单位 × × 街 仓库