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乙状结肠单腔造口术 适应证 （1）直肠恶性肿瘤拟行直肠经腹会阴联合切除＋永久性乙状结肠造口术（即Miles术）。 （2）直肠恶性肿瘤行经腹切除＋永久性乙状结肠造口术（即Hartmann术）。 （3）直肠外伤、梗阻、憩室炎并发穿孔及急性腹膜炎时需暂时性肠道转流。 （4）放射性肠炎或直肠瘘管须行永久性肠道转流。 手术步骤 （1）造口位置的选择：一般首选左侧腹直肌下段作为造口部位。具体定位方法是：脐与左侧髂前上棘连线的内1/3处，也可于脐水平下3～5cm、腹中线左侧3cm的腹直肌内。 （2）游离和关闭肠管：取下腹正中右侧绕脐切口或依据原发疾病确定切口。进入腹腔后，游离左半结肠，切除或切断直肠及部分乙状结肠，并关闭近端结肠，缝合远端。结肠游离程度以近端乙状结肠可提至切口外而无张力为限。关闭近端结肠应尽量减少可能出现的污染。常用的关闭方法是使用Kocher钳钳夹断端，并用橡胶手套包裹，或者使用闭合器再加橡胶手套包裹，待腹腔操作完成后再经腹壁造口将结肠断端拖至腹腔外。 （3）造口隧道的制作：术者以左手示指探入腹腔造口位置的腹壁处做引导，用手术刀在预定造口处做一圆形切口，直径2～3cm（依患者的胖瘦及结肠的粗细决定），再以电刀垂直切除皮下脂肪，深达腹直肌前鞘，各层切除范围应与皮肤相同。“十”字形切开腹直肌前鞘，沿肌纤维方向分开腹直肌，同样方法切开腹直肌后鞘、腹筋膜及腹膜。各层切开长度应为2～3指。 （4）造口完成：用4把血管钳将腹直肌后鞘提起，将拟行造口的乙状结肠拉出腹壁之外，不可用力过猛，以免肠壁或系膜组织撕裂。拉出的肠管断端长度一般以切除末端闭合肠管约1cm后高出皮肤2～3cm为宜。然后将乙状结肠相应水平的浆肌层与腹直肌后鞘做一圈缝合固定，待关腹后再将肠管断端的黏膜、浆肌层与皮肤的真皮层做一周环行外翻缝合。造口完成后，肠管断端周围沿皮肤切缘捆绑一圈碘仿纱，并用消毒的透明一件式或两件式人工肛门袋封闭造口，可防止出血、渗漏及伤口感染，而且便于术后观察造口的血运及愈合情况。 乙状结肠双腔造口术 适应证 （1）直肠外伤、梗阻、狭窄或病变致穿孔时，做暂时性结肠造口，以保证修补处的愈合。 （2）直肠恶性肿瘤伴急性梗阻时作为先期减压术。 （3）直肠癌手术做暂时性或永久性结肠造口。 手术步骤 （1）造口位置选择：左下腹，常选择髂前上棘与脐连线同左腹直肌外缘交点的外上处。 （2）切口选择：若为单纯造口术，取造口处5～7cm切口或依原发疾病取下腹正中右侧绕脐切口及其他切口。切开皮肤、皮下层及腹外斜肌腱膜，分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，切开腹横筋膜、腹膜外组织及腹膜进入腹腔。 （3）游离乙状结肠及固定肠管：分开乙状结肠外侧腹膜，游离乙状结肠至可提出切口外而无张力。紧贴乙状结肠系膜缘用止血钳戳一小口，穿过一根直径3～5cm的玻璃棒或硬塑料管作为支架（此支架在术后1～2周即可拔除），注意避开血管。切口两端腹膜稍加缝合，至可于结肠旁插入1指为宜。将切口周围腹膜与肠壁浆肌层及提至切口外的系膜做一圈缝合固定，然后缝合切口两端的皮下层及皮肤。 （4）造口完成：用电刀沿系膜对侧结肠带纵形切开肠管约5cm，排尽肠内容物，检查黏膜情况。 肠造口并发症及处理 1．出血 造口出血一般发生在术后48～72h，常表现为造口黏膜及周围处有鲜血渗出。多数由于造口黏膜和皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血。 少量渗血用纱布稍加压迫即可。若出血量较多，可用10‰肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫止血。严重的出血多因为肠系膜小动脉分支结扎线脱落所致，应行手术结扎或电凝止血。 2．缺血坏死 造口缺血坏死是一种严重的早期并发症，常发生在术后24～48h，在造口并发症中，其发生率占2%～17%，主要因为肠壁血液供应障碍引起，如造口开口太小或缝合过紧，术中损伤肠壁血管，肠系膜张力过大或扭曲等。 术后应密切观察造口血运，宜选用透明造口袋以利于观察。当造口黏膜颜色暗红或紫红时，应立即解除所有压迫造口的物品，可同时配合理疗；当黏膜颜色完全变黑，应同时检查肠腔血液循环情况，注意坏死的深度和广度；如肠腔颜色变黑并伴有臭味时，需行手术切除坏死的肠段，并进行造口的重建。 皮肤黏膜分离 皮肤黏膜分离是指造口处肠黏膜和腹壁皮肤的缝合处分离，经常发生于造口术后早期，多由于造口局部缺血坏死和肠造口黏膜缝线脱落。 造口技术介绍 外一科 李明