稳定性心绞痛的诊断与治疗PPT.pptVIP

稳定性心绞痛的诊断与治疗 四川大学华西医院心内科 祝烨 定义 心绞痛的部位、性质、强度、持续时间等在数周内稳定不变。 发病机制 当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时,即产生心绞痛。 Non-independent Risk Factors  Obesity (肥胖) Diet（饮食） Physical inactivity (不爱运动) Psychological factors (心理-精神因素) Heredity (遗传) 临床表现 部位:胸骨后 性质:压迫紧缩感 持续时间:几分钟 诱因:体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟 缓解方式:休息、舌下含用硝酸甘油后可在几分钟内缓解。 心电图 1．ST段下移 一般为下斜型或水平型,下移超过0.1mv。 2．ST段抬高 多为一过性。 3．T波异常 在QRS主波向上的导联出现T波低平、双相、倒置，偶为T波对称高耸。对称性T波倒置或高耸价值较大。 Twave 心电图负荷试验 原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血 方法：活动平板、踏车、 适应症 禁忌症 判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变 核素心肌显像 冠脉CT 冠状动脉造影 治疗 Courage 研究的提示 治疗 改善预后的药物 阿斯匹林、氯吡格雷 ?受体阻滞剂 他汀 ACEI 治疗 改善症状的药物 ?受体阻滞剂 硝酸酯制剂 钙通道阻滞剂 β受体阻滞剂抗心绞痛作用机制 心率减慢 心肌收缩性能降低 减轻心肌需氧量，减少心率血压乘积 延长舒张期冠状动脉供血时间，增加心肌氧供应 减少交感神经纤维的神经传导，减少NE释放，抑制 交感神经介导的血管收缩和RAS、ET-1的释放 常用?受体阻滞剂治疗冠心病的剂量 药 物 剂 量 比索洛尔 10mg每日1次 卡维地洛 12.5~25mg每日2次 美托洛尔 50-100mg每日2次 —?受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识 硝酸酯的作用机制 最常用的硝酸酯化合物 硝酸甘油 GTN 二硝酸异山梨酯 ISDN 单硝酸异山梨酯 ISMN 药代动力学特点小结 GTN ISDN ISMN 起效时间 1-3 min. s.l. 1-5 min.s.l. 10-15 min oral 15-30 min. oral 消除半衰期 t? 2-4 min. 30-40 min 4-5 hrs 生物利用度 55% (t.d.s.) 40-60% s.l. 100% oral 20-30% oral 首关效应 强 有 无 脂溶性 活性代谢产物 无 IS-2-MN 无 IS-5-MN 剂型 S.I/IV/TDS Oral/IV Oral 剂量依赖性的血管扩张剂 中等剂量 大剂量 小剂量 容量血管 （静脉）扩张， LVEDP?， 氧需求量? GTN0.5ug/kg/min以内 传输动脉（心外膜下冠状A）扩张， 侧枝血管扩张 GTN0.5ug/kg/min-5ug/kg/min 阻力小动脉扩张， BP ?， GTN5ug/kg/min-200ug/kg/min，超过限量将导致冠脉窃血效应 硝酸甘油在静点24小时内产生耐药性 避免或延缓耐药性 口服：一日多次的药物要偏时性服用（Bid: 早晨7～8AM, 下午3～4PM 最后一粒不晚于6PM）或采用一日一 次长效制剂。 静脉：避免24小时持续用（危重例外） 贴膜：贴用每天不超过16小时 口含及喷雾：可正常使用 另外有研究提出使用ACEI（含SH基的更好）、血管紧张素 受体抑制剂、甲硫氨酸，N-乙酰半胱氨酸（供SH基治疗）、 卡维地洛（抗氧化作用）可防止耐药性的产生。 * 众所周知，硝酸酯在临床应用已经有120多年（2000年在柏林召开了庆祝硝酸酯临床应用120周年的大会），但是截止到现在，在临床仍然常用的硝酸酯活性成分只有3种： （1）硝酸甘油，英文简写为GTN或者NTG，其分子结构中含有3个硝基； （2）二硝酸异山梨酯，英文简写为ISDN，其分子结构中含有两个硝基，我们临床上常用的消心痛的活性成分就是ISDN； （3）单硝酸异山梨酯，亦称为5-单硝酸异山梨酯，英文简写为ISMN或者IS-5-MN，其分子结构中只有一个硝基。 其他的活性成分，如亚硝酸异戊