中西医结合护理文书书写规范教学课件PPT.ppt

中西医结合护理文书书写规范 松滋市中医院护理部 体温单填写说明 1、楣栏内容：姓名、入院日期、科别、床号，住院病历号，用蓝黑笔填写齐全。床号若有异动，用“→”表示，如5→15表示5床转至15床。 ①日期：第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日。如新月份、新年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 ②住院天数：入院当日为第一天，顺序填写直至出院。 ③手术后或分娩天数：以手术或分娩后次日为第一天，用阿拉伯数字“1、2、3…”表示，依次填写14天，若14天内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写“Ⅱ-0”字样，次日为第一天，然后依次填写14天为止。 2、40-42℃之间的填写内容（用蓝黑笔填写） 在相应的时间格内纵行顶格填写“入院、出院、转入、手术、分娩、死亡”等，并注明相应的时间，其中入院和死亡时间应具体到分钟。填写时每字一格，破折号占两格，下不超过40℃横线。 3、体温不升在护理记录单上记录。 4、体温绘制：体温单每小格为0.2℃.（用蓝笔）腋温“×”表示，口温“●”表示，肛温“○”表示，两次体温之间以直线相连。 ①高热采取物理降温措施，30分钟后加试体温用红“○”表示，并以红虚线与降温前的体温纵向相连，下次体温应与降温前的体温用蓝线相连。如患者多次采取降温措施，高热持续不退，受体温单空间限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。 ②新入院、发热、手术、危症患者的体温应Q4h测量，体温正常三天后改为每日一次测量。 ③按常规或医嘱每日按时测试体温，患者因故外出返院后应补测体温，画在相应时间栏内。 ④患者因某种原因未测体温及脉搏时，相邻的两点之间可不连线。 ⑤体温单中不应出现规范外的标志和文字。 5、脉搏绘制：脉搏每小格为4次，用红“●”表示，相邻两次脉率用红线相连。脉搏与体温相遇时，在体温标记外划红“○”表示。当脉率与心率不一致时，心率用红“○”，脉率用红“●”表示，并分别连线。两线之间用红直线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，只需绘制脉率。 6、下栏填写内容（用蓝黑墨水、碳素墨水书写） ①在相应格内上下错开填写相邻两次呼吸次 数，先上后下。不相邻的呼吸次数应以下横线为底线不出格。 ②大便应记录24小时内的次数。入院第二日开始填写，每日填写一次。如未解大便记录为“0”，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便一次。1.1/E表示自行解大便一次灌肠后又排大便一次，※表示大便失禁或假肛，※/E表示清洁灌肠后大便多次。 ③24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。 6、基本情况评估 ①意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其它栏内。 ②皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正常的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等。 ③饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 ④过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 ⑤舌质、舌苔：选择“其他”者，应填写具体情况如实填写。 7、跌倒风险评估 ①活动能力：选择“其他”者，应填写具体活动能力情况。 ②辅助用具：选择“其他”辅助用具者，需填写具体药物名称。 ③睡眠：失眠使用药物辅助者，需填写具体药物名称。 ④慢性病：选项以外的需在“其他”栏目描写具体的疾病名称。 ⑤药物治疗：如果有药物治疗应填写具体的药名。 ⑥其他：对以上评估未涉及内容如实填写。 8、健康教育认知评估：宗教信仰中选择“其他”者填写具体的内容。 9、其他：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。 护理记录单填写说明 1、护理记录单格式分两种，即一般患者护理记录简称护理记录单（一）和危重患者护理记录单简称护理记录单（二）。各医院应根据专科特点、病情和护理工作的实际需要科学、合理选择使用护理记录单格式，适当增加或减少观察项目。 2、危重患者是指生