宫外孕治疗.docVIP

我今天跟大家介绍一个就是异位妊娠的保守治疗，说是保守治疗，其实有很多不是保守的东西，那么输卵管妊娠大家都知道，占了异位妊娠的95%，各种部位的妊娠，那么还有一些特殊部位的妊娠，所以这是严重威胁到我们孕产妇死亡，刚才郑教授讲的产妇死亡的一个重要的因素之一。??? 北京这两年发生了不少，那么大家看这是各个部位的妊娠，输卵管部位很多了，卵巢妊娠，宫颈妊娠现在也是很常见了。主要我们看输卵管妊娠，输卵管妊娠是最常见的。也是最常见的急腹症，那么输卵管性不孕的术后发生率是非常的高。也别是IVF-ET以后，这个发生率也是很高的，容易导致误诊、漏诊，是早孕期孕妇死亡的很重要的原因，也是最主要的原因。没有人敢说他不会漏诊，我的师傅的师傅一个非常老的专家，他活着的时候跟我讲了一些，他的一生75%的宫外孕他能诊断出来，还有四分之一他诊断不出来。这是一个非常容易漏诊和误诊的，那么随着我们大家的警惕性增高，希望把这个漏诊和误诊大大降低。其实死亡的原因很多就是误诊，漏了，这是一个很重要的因素。??? 大家都知道，输卵管妊娠的临床表现有一个三联征，停经、腹痛和阴道流血。这是一个很重要的，特别是体征，在体征方面我们要跟由于感染引起的腹膜刺激征有一个非常重要的区别，重要的区别就是肌紧张很微弱，我们可以压迫，压的时候可能会感觉疼，继续深压不动，保持一种压迫这种位置的时候，病人的疼痛会逐渐消失，就是说她的肌紧张很微弱，压痛也会有，特别是冲击的时候她疼痛的非常剧烈，那么感染性的腹膜刺激征不是这样，肌紧张会非常明显，你不管怎么压，她都会很疼痛，所以说我们临床作为鉴别这个由于内出血还是感染性的疼痛，腹膜的刺激那是很重要的一个，其他的在书上都有很多。在最初第一次就诊的时候，我们临床诊断的准确性我没想到会这么低，因为这是一些文献数据的结果，其实呢有可能，特别是我认为很多病人先去外科及其他科室，转了一圈再回来，才发现是妇科的问题。??? 辅助检查我想不再多说，比如说尿HCG，血HCG都是很重要的，有一个比较敏感的，比较常见的就是说输卵管妊娠的时候它的血的HCG低，比宫内妊娠低，第二个它在四十八小时之内上升的幅度小，这个是我们特别是现在不孕症越来越多，像我们三医院IVF做的很多，这些HCG的变化，它的值的高低，我们在48小时以后再来复查一个它的变化，有在一定程度上支持我们一些，让我们提醒我们要怀疑她有异位妊娠的可能，特别是IVF以后，那么异位妊娠类发生率比我们通常要高三倍。??? 辅助检查通常现在超声做的是很多了，也很普及了，这些诊断标准我就不在多讲，大家看这是子宫的外侧外面，这是一个卵巢的超声图像，那么这有一个东西，那么还可以看到胚胎，这是一个活胎，宫外孕活胎的危险应该及时做手术，那么什么时候才能看到这个宫内的胚胎呢？如果HCG在1500以下，往往看不见宫内的胚胎，即便是在宫内也不一定看得见，因为胚囊太小，那么我们要根据HCG来看，如果HCG在2000以上，那么应该都能看得到或多或少看得到她的胚胎的情况，血清孕酮的检查实际上她的意义并不是很大，那么后穹隆穿刺以前是说我们只要是宫外孕就后穹隆穿刺能够非常早的发现有没有内出血，其实它的敏感性并不高，特别是盆腔有粘连的患者，有的有异位症的患者你根本就穿不进去，穿进去结果可能会是假阳性，腹穿呢？有假阳性，我们曾经有一次一个患者就诊是去外科，以腹痛去就诊的，外科穿刺阳性，那就开腹探进去了，进去一看什么都没有，这是假阳性。所以穿刺的问题也是容易弄错，特别是腹穿也有假阴性假阳性，那么后穹隆穿刺照样会有，而且后穹隆穿刺由于盆腔炎症粘连以后那么假阴性的几率也很高，所以现在基本上都被淘汰了，而且后穹隆穿刺以后，大家知道感染机会很高，腹腔里面的血再利用的几率我们就会受到影响，特别是现在血源很紧张的情况下，到处都在闹血荒。??? 所以现在后穹隆穿刺不太怎么做，我们用B超能及时了解什么地方有血，能搞清楚，再加上比较好的一个体征，所以通常来讲后穹隆穿刺几乎都不做了，诊刮也存在问题，也不是很明确的，对一些简单的我们可以做一些，比如说症状不明显的做诊刮，但是如果有的早期胚胎在宫腔里面我们B超没能发现，你去刮可能有一些宫内妊娠会被刮掉，特别有一些好不容易怀了，你给她刮掉这事就不好说了。??? 腹腔镜有人说是诊断的金标准，其实也不然，有相当一部分胚胎很小的情况下，它的输卵管可能外观就是正常的，所以呢我这打一个问号，究竟是不是新标准？所以这些我们肉眼就看清楚了的那当然是金标准，有囊肿，还有一个可以跟其他部位，比如说宫角的或者是卵巢的有一个非常好的鉴别这倒是它非常好的。而且腹腔镜是有创的，但它的腹腔镜诊断现在几乎是不做了，那么都是诊断以后马上就治疗，这是一个比较好的方法，从治疗的角度来讲，腹腔镜是一个很好的方式。??? 不是所有的输卵管妊娠都需要做手术，