胆道镜配合下LCBD术后胆漏48例临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 胆道镜配合下LCBD术后胆漏48例临床分析 许长录 王富强 王庆玉（盘锦市第二人民医院普外科 辽宁盘锦 124000） 【摘要】 目的 总结胆道镜配合下LCBD手术后胆漏发生原因，探讨LCBD手术适应症。方法 回顾性分析2001年10月-2011年10月我院行LCBD手术后胆漏48例临床资料。结果 2006年10月之后的5年因胆道末端梗阻引起的胆漏发生比例较200610月之前5后有明显增加，胆道镜可通过胆道末端者胆漏发生的人数及比例较不能通过者明显增加。结论 胆道末端梗阻是目前引起LCBD手术后胆漏发生的主要因素；术中胆道镜可通过胆道末端者行LCBD手术疗效可靠。 【关键词】 LCBD术 胆道镜 胆漏 1． 临床资料 1.1一般资料 近10年来LCBD术的临床效果越来越得到大家的认可，但术后发生胆漏的机率的较高，有文献报导14.2%［1］。本组病例48例，女31例，男17例。年龄25-78岁，平均年龄55岁。胆总管结石47例，胆总管探查阴性者1例，二次手术行T管引流2例，无死亡病例。上述病例术前均行肝胆胰彩超，CT及MRCP检查，胆总管直径均＞8mm，肝内胆管未发现结石。 1.2方法 全麻，四孔法，腹腔镜下先行胆囊切除，然后于胆总管上段切开10mm，胆道镜从剑突下也置入胆总管探查，取净结石及是否可通过胆道末端进入十二指肠，未进入十二指肠术行术中造影，造影剂可进入十二指肠或取石网可进入十二指肠，排除胆总管末端狭窄3-0。可吸收线保持针距、边距各1.5mm连续或结节缝合，打3个外科结，小网膜也置引流管1枚，由右侧腹壁操作孔引出固定。 1.3结果 由表1可出看出，2006年10月之后的5年因胆总管末端梗阻原因引起的胆漏比例较2006年10月之前5年有明显增加，有显著意义，由表2我们可以看出，胆道镜可通过胆总管末端组较不能通过组胆漏发生的人数和比例明显降低有显著意义。平均漏出胆汁量及平均治愈时间明显减少有显著意义。 2．讨论 2.1胆道镜配合下行LCBD手术后胆漏发生原因及变化 LCBD手术发生胆漏是其最主要、最常见的并发症，有文献报道，多数原因为胆囊床毛细胆管渗漏或胆囊管残端或胆囊农牧民缝合渗漏［2］。本人认为此说法不准确，由表1可以看出，2006年10月之后5年因胆道末端梗阻引起的胆漏比例较2006年10月之后5年有明显增加。我们总结，在LCBD手术开展早期，手术缝合技术不好确实是造成胆漏发生的主要原因，但随着手术缝合技术的提高，造成胆漏的比例逐年下降，而因胆道梗阻原因造成的胆漏发生的比例都明显增加，而且恢复时间，甚至有二次手术可能，给病人带来了痛苦，造成不必要的医疗纠纷。 2.2胆道镜在判断胆道末端是否通畅中的作用 由于胆道末端梗阻已成为LCBD术后的胆漏发生的主要因素，且继发并发症多，恢复时间长，故越来越受到临床医师的重视。如何判断胆道末端通畅指导手术术式选择成为临床工作的难点。我们认为依靠术前MRCP及术中胆道造影判断胆道是否通畅不准确。原因为：1.胆道结石嵌顿于胆道末端者，术前MRCP显示胆道末端不通畅，但结石取出后胆道往往可恢复通畅。2.术中因胆道已切开，故胆道造影有困难且结果不一定准确。3.有文献报导，胆总管探查术后，其远端不可避免地发生暂时性水肿及梗阻，持续数天［3］故术前术中证实胆道末端通畅者，术后亦可因水肿残石阻塞等原因造成胆道末端梗阻。 由表2可以看出，胆道镜可通过胆道末端组术后胆漏发生人数和比例均明显小于胆道镜不能通过组。我们总结后认为，以胆道镜判断胆道末端是否通畅有如下优点：1.客观性，胆道径直径约5mm，如能通过胆道末端既使术后发生胆道小结石残留或肝内未发现的小结石脱落入胆总管（结石直径一般小于5mm），随着胆道末端水肿的减轻小结石可自行脱落入十二指肠，不会引起胆道末端阻塞。2.确切性：胆道镜通过胆道末端后可看到十二指肠粘膜。确切知道胆道末端通畅。3.直观性：胆道镜可确实观察肝外胆管及部分肝内胆管的情况，最大可能取净结石，避免残石发生。另外，胆道镜可清楚地看到胆道末端甚至十二指肠乳头收缩活动，直接了解胆道末端通畅性。 2.3胆道镜配合下LCBD手术适应症 我们总结认为，1.术中胆道镜可通过胆道末端者具备以下条件可行LCBD术a.胆总管直径大于8mm最好大于10mm。b.无重症胆管炎症状。C.无肝内胆管结石或肝内胆管结石确实取净。d.无肝内外胆道狭窄及占位。e.胆道蛔虫。f.确实无结石残留。g.胆总管探查阴性。2.术中胆道镜不能通过