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附件1-1 环境保护税基础信息采集表 *纳税人名称 蚌埠市康城医疗废物集中处置有限公司　 *统一社会信用代码 （纳税人识别号） 913403006758695059 *是否采用抽样测算法计算 是□ 否□ *是否是城乡污水集中处理场所或生活垃圾集中处理场所 是□ 否□ *是否取得排污许可证 是□ 否□ 纳税人环保联系人 　 纳税人环保联系人 联系电话 *主要污染物类别 大气污染物□ 水污染物□ 固体废物□ 噪声□ 排污许可证副本编号 生产经营场所地址 *有效期起止 *排放口 大类 *税源编号 排放口编号 *排放口名称或噪声源名称 *所在区划 *排放口位置或噪声源 位置 排放口地理坐标 排放 方式 排放 去向 许可证管控要求 大气污染物排放口类别 *环境保护主管部门 经度 纬度 填报人声明 本基础信息采集表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，我确定它是真实的、可靠的、完整的。 填报人签字或盖章： 经办人： 填报日期： 主管税务机关： 受理人： 受理日期： 年 月 日 本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。 填表说明： 1.本表依据《中华人民共和国税收征收管理法》、《中华人民共和国环境保护税法》制定。发生环境保护税纳税义务的纳税人,在首次办理环境保护税申报时填报本表，列入本表填报范围的环境保护税基础信息发生变化时，纳税人在下次办理环境保护税纳税申报时填报其变更信息。本表包括四个附表，附表一为《大气、水污染物基本信息采集表》，附表二为《固体废物基本信息采集表》，附表三为《噪声基本信息采集表》，附表四为《排污系数基础信息表》。根据主要污染物类别填写附表一至附表三，采用排污系数法需填报附表四。纳税人有多个排污许可证信息的，需要完整填报其所有的排污许可信息，排放口及排污许可证无法在单张纸质表填报的，可以按本表格式增加行数填报。按次申报企业无需填写《环境保护税基础信息采集表》。 2.表内打*的为必填项，其余全部为非必填项。其中，排污许可证及排污许可证的相关排放口信息栏次为取得排污许可证的纳税人填报。 3.“纳税人名称”：按税务登记证件所记载纳税人的全称填写。 4.“统一社会信用代码（纳税人识别号）”：已有统一社会信用代码的，填写统一社会信用代码；未取得统一社会信用代码的，填写纳税人识别号。 5.“是否采用抽样测算法计算”：单项选择项，分为是或否。按照环境保护税法第十条第四项，属于环境保护税法附表四及所在省级环保部门制定的抽样测算法确定的，纳税人填报“是”。 6.“是否是城乡污水集中处理场所或生活垃圾集中处理场所”：单项选择项，分为是或否。按照环境保护税法及实施条例，属于城乡污水集中处理场所或生活垃圾集中处理场所的，纳税人填报“是”。 7.“是否取得排污许可证”:按照取得排污许可证的情况单项选择，勾选是或者否。 8.“纳税人环保联系人”：该纳税人的环保业务主要管理人员。 9.“纳税人环保联系人联系电话”：该纳税人的环保业务主要管理人员联系电话。 10.“主要污染物类别”：分为大气污染物、水污染物、固体废物、噪声，可单选或多选。 11.“排污许可证副本编号”：有《排污许可证》的纳税人必填。填写排污许可证副本 12.“生产经营场所地址”：有《排污许可证》的纳税人必填。是指纳税人实际生产经营所在地址，应具体到县（旗、区）、乡（镇）、街（村）和门牌号码。 13.“有效期起止”：有《排污许可证》的纳税人，填写排污许可证载明的有效期起止时间；无《排污许可证》的纳税人，填写污染物排放口启用时间。 14.“排放口大类”：分大气污染物排放口、水污染物排放口、噪声三类。 15.“税源编号”：纳税首次申报时无需填写，由税务机关的管理系统根据纳税人的排放口或噪声源 16.“排放口编号”：有《排污许可证》的纳税人必填。有《排污许可证》的，填写《排污许可证》载明的大气、水污染物气、水污染物 17.“排放口名称或噪声源名称”：填入纳税人的废气、废水排放口或噪声源 18.“所在区划”：填写废气、废水排放口或噪声源所在的行政区划，应具体到县（旗、区）。 19.“所在街乡”：填写废气、废水排放口或噪声源所在街道乡镇。 20.“排放口位置或噪声源位置”：描述废气、废