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循环系统疾病—心包炎 佳木斯大学临床医学院循环科 循环系统疾病—心包炎 急性心包炎 急性心急炎为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。 病因 1、急性非特异性 2、感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体。 3、自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿 循环系统疾病—心包炎 关节炎；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等。 4、肿瘤：原发性、继发性 5、代谢疾病：尿素症、痛风 6、物理因素：外伤、放射性 7、邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死 病理及病理生理 心包在解剖学上的作用（1）心脏位置的固定；（2）调节心脏与肺、大血管等周边脏器间的 循环系统疾病—心包炎 摩擦；（3）对大血管的屈曲有保护作用。心包膜在生理学上调节心脏扩大，维持左右心室舒张末压的平衡，参与调节突然增加的前、后负荷，以及对应心肌收缩力变化的舒张压的调节，但心包膜缺乏伸展性。 急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出。此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎；随后如液体增加，则转变为渗出性心急炎，如液体量少不致引起心包内压力升高，不影响血流动力学。如液体迅速增多，使心包内压力急骤上 循环系统疾病—心包炎 升，引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受限，并使周围静脉压升高，最终使心排血量降低，血压下降，构成心脏压塞的临床表现。液体常为浆液蛋白性，可吸收、粘连、增厚及缩窄。（见图） 临床表现 一、纤维蛋白性心包炎 （一）症状 心前区疼痛为主要症状 急性非特异性及感染性明显，尖锐，与呼吸动有关，可放射同心绞痛。 循环系统疾病—心包炎 循环系统疾病—心包炎 （二）体征 心包摩擦音为典型体征 与（心房收缩）心室收缩、舒张期一致的双相性摩擦音；心前区，以胸骨左缘3、4肋间最明显；坐位前倾、深吸气或将听诊器胸伴加压易听到。可持续数小时或数天、数周。 二、渗出性心包炎 （一）症状 呼吸困难为最突出 与支气管、肺受压及肺淤血有关。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。心前区或上腹部闷胀、乏力、烦燥等。 循环系统疾病—心包炎 （二）体征 1、叩诊心浊音界向两侧扩大，为绝对浊音区； 2、心尖搏动减弱，位于浊音界左缘内或扪不到 3、心音低而遥远； 4、左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征）→大量积液。 5、胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音→缩窄性心包炎。 6、收缩压降低，舒张压不变，脉压变小。脉搏可正常、减弱或奇脉。 循环系统疾病—心包炎 7、静脉回流障碍：颈静脉恕张、肝大、皮下水肿及腹水等→大量积液 三、心脏压塞 在大量或急骤心包积液的基础上出现以下表现： （一）颈静脉怒张 （二）动脉压下降 脉压小，心动过速；休克。 （三）奇脉 吸气时桡动脉搏动显著减弱或消失，呼气时复原。 实验室检查 一、化验检查 取决于原发病，感染者白细胞高 循环系统疾病—心包炎 二、X线检查 渗出性心包炎，心影向两侧扩大，成人＞250ml，儿童＞ 150ml时可检出。 三、心电图 1、ST段抬高，呈弓背向下型，aVR导联ST压低 2、一至数日后，ST回到基线，T波低平及倒置，数周至数月后逐渐恢复正常； 3、积液时有低电压，电交替。 四、超声心动图 以确定诊断 五、心包穿剌 心脏压塞和未明病因的渗出性 六、心包活检 明确病因 循环系统疾病—心包炎 循环系统疾病—心包炎 循环系统疾病—心包炎 主要病因类型 一、急性非特异性心包炎 病因不明，可与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关。为纤维蛋白性心包炎，可自愈。 二、结核性心包炎 周围病变直接蔓延而来，或淋巴管传播。可有心包炎及心脏受压的症状，早治疗防粘连。 三、肿瘤性心包炎 原发为间皮瘤，少见。转移瘤多见。血性积液。 四、心脏损伤后综合征 循环系统疾病—心包炎 损伤后2周或数月出现，可能为自身免疫性过程有自限性。 五、化脓性心包炎 胸内感染直接蔓延、膈下或肝脓肿穿破、或心包穿透性损伤感染等。先纤维蛋白性，后转为脓性。有感染症状及心包炎症状。 诊断和鉴别诊断 根据临床表现、X线、心电图、超声作出心包炎诊断，后再找病因。