药物促排卵治应用和进展疗(2008328医学会).ppt

药物促排卵治疗的临床应用和进展 北京大学第三医院 刘 平 药物刺激卵巢的概念 诱导排卵（ovulation induction ,OI) ----无排卵妇女的促排卵治疗 过度刺激卵巢( superovulation, ovarian hyperstimulation ) ----不明原因不孕妇女的治疗，增加同周期排卵数, IVF-ET 控制性卵巢超刺激(Controlled Ovarian Hyperstimulation,COH,Controlled Ovarian Stimulation,COS) ----IVF-ET的过度刺激卵巢 不孕症的病因的评估 男方因素约占35% 女方因素约占45%:输卵管因素40% 排卵因素约占40% 不明原因约占10% 不常见因素10% 不明原因性不孕20% 不孕症病因治疗 常见排卵异常 不排卵 闭经 6个月以上 稀发排卵 稀发月经 周期35天 卵泡老化 卵巢早衰，年龄影响，盆腔放化疗 检测有无排卵的手段 与排卵有关的症状 宫颈粘液 乳痛 痛经 基础体温测定 黄体期体温上升 0.3°C 持续10天至14天 黄体期单次测定孕酮水平3ng/ml以上，中期10ng/ml，妊娠几率增加 LH峰测定，测排卵试纸 内膜活检分泌期，确认排卵，LUFS B超连续监测，确认排卵 WHO有关无排卵分型 WHO I型 低促性腺激素性的性腺功能减退 对促性腺激素或脉冲性GnRH治疗反应好 WHO II型 雌激素正常的排卵失调 首选氯米芬治疗 WHO III型 高促性腺激素性的性腺功能减退 卵巢早衰或衰老 成年后发生的无排卵 下丘脑功能失调 占35% 体重 压力 过劳 垂体疾病 占15% PRL瘤 Sheehan氏症 卵巢功能失调 占50% 高雄，卵巢衰竭，甲功异常等 常见促排卵治疗措施 治疗无排卵患者不孕的成功率最高 调节体重 氯米芬治疗 氯米芬加其他药物治疗 促性腺激素治疗 促性腺激素释放激素脉冲性治疗 溴隐亭治疗疗 手术治疗促排卵，PCOs卵巢打孔术 体重与不孕的关系 胖 BMI27kg/m2,不孕较BMI正常者高3倍 每天1000-1500 calories,6个月 体重下降10kg 45% LH下降, 35% T下降,约40%妊娠率 瘦 BMI17kg/m2,不孕较BMI正常者高1.6 饥饿，神经性厌食症等 药物促排卵治疗 氯米芬 Clomiphene Citrate (CC) 1956年合成,1961用于促排卵,1967FDA认证 排卵率:70％－80％ 妊娠率:30％－40％ 用法： 50--100mg/天（FDA批准的最大剂量）, 月经第 5-9 天， 排卵在末次服药后5-12天 疗程3－6 个月（限制治疗少于12周期） 每天50mg，约50%排卵， 增加至100mg,另有25%能排卵 剂量增加与激素水平无关 仅与病人体重有关 注意过度刺激综合征 氯米芬与其他药物联合治疗 氯米芬与HCG 氯米芬 加 糖皮质激素 氯米芬 加 雌激素 氯米芬 加 甲状腺素 氯米芬 加 促性腺激素 氯米芬 加 二甲双胍 氯米芬与单次HCG 增加卵排出率？ LUFS B超监测卵泡达到18-20mm时，一次给于5000-10000Iu HCG 2天之内排卵，B超确认 获妊娠 氯米芬加糖皮质激素 针对高雄激素倾向的无排卵 小样本对照研究结果：增加排卵率 氯米芬50-100mg D5-9 排卵50%,妊娠33% 氯米芬50-100mg + 地塞米松0.5mg D5-9 排卵100%,妊娠85% 氯米芬加雌激素 —对抗氯米芬的副作用 从周期第8天 1mg/日 改善内膜同步性改善宫颈粘液 促进子宫内膜生长 提前开始氯米芬治疗，D1-3天开始x5天 募集更多卵泡，氯米芬排出体外 氯米芬加甲状腺素 T3 低于80ng/ml氯米诱导排卵成功率低 补充甲状腺素?提高排卵率 内分泌科详细检查 氯米芬加促性腺激素 单纯氯米芬无效时 氯米芬50-100mg D3—7天 HMG(或FSH) 75Iu D5起隔日,或每日 密切监测 OHSS卵巢过度刺激风险 多个排卵，多胎妊娠，宫内