股骨颈骨折中医诊疗方案（试行）.docx

股骨颈骨折中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董福慧，朱云龙主编，人民卫生出版社，2002年）中股骨颈骨折诊断标准。（1）有明显受伤史。（2）髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走。腹股沟中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。（3）髋关节正侧位X片可明确骨折部位、类型和移位情况。2．西医诊断：参照《外科学》第6版 （吴在德 吴肇汉主编，人民卫生出版社，2003年）和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）（1）有摔倒受伤历史。（2）伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢出现外旋、短缩畸形。（3）X线片显示：股骨颈部出现骨折线。（如早期X线片阴性，而临床怀疑骨折可能，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，2～3周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR或CT检查以明确诊断。）（二）疾病分期根据病程，可分为早期、中期、后期三期。1．早期：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属血瘀气滞。2．中期：伤后2～4周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属营血不调。3．后期：伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。证属肝肾气血亏虚。（三）分型1．按骨折线部位分型：（1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，多有一三角骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。（3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。2．按骨折移位程度分型（Garden分型法）Garden于1961年提出这一分型方法，是目前国内外学者常用的分型方法。Garden按骨折移位的程度分为四类。Ⅰ型 为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。Ⅱ型 完全骨折没有发生移位。Ⅲ型 完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。Ⅳ型 完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。二、治疗方案（一）闭合复位内固定法1．骨牵引逐步复位对于有移位的股骨颈骨折，临床常采用股骨髁或胫骨结节骨牵引3～7日，使骨折复位后再行内固定。牵引重量维持在体重的1/10左右即可。牵引2～3天后，要床边摄片，以观察牵引重量是否需要调整。作为手术前常规治疗方法，骨牵引治疗可使骨折复位，减轻病人痛苦。临床有时也可以行皮肤牵引，但应注意皮肤的保护和合适的牵引重量。2．牵引床快速牵引复位作为内固定前的常规复位方法。麻醉后，患者仰卧于多功能骨科牵引手术床，会阴部顶一立柱，双足固定于牵引架上，双下肢伸直，固定患肢于外展30°，外旋15°位，牵引复位，牵引患肢至双下肢等长，然后再使患肢内旋15°。C形臂或G形臂X光机观察骨折复位情况。使骨折对位对线尽量达解剖复位。复位质量多采用Garden指数来衡量。在正位片上，股骨头内侧承重骨小梁的中心轴线与股骨干内侧皮质呈160°～170°角，如果小于160°则表示有髋内翻，大于180°则表示有髋外翻。侧位片上股骨头与股骨颈轴线呈180°角，正常的指数变动应在20°之内。多数骨折均可用此法达到满意复位。3．闭合复位空心钉加压内固定C形臂或G形臂X光机透视髋部正侧位证实复位满意后，常规消毒铺巾，选取直径2.5mm导针于大粗隆下4cm处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入，尖端位于股骨头软骨下3～5mm。分别于大粗隆下3cm和2cm处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将导针钻入，使3枚导针在侧位尽量散开，在股骨颈内呈多平面三角形分布（不必使三针在骨折面上呈严格的品字形）。沿导针分别做长0.5cm皮肤切口，分离导针周围组织达骨膜，分别测量所需空心钉的长度。扩孔后，选择长度合适的空心钉拧入。空心钉螺纹均要超过骨折线以远，尖端位于股骨头软骨下3～5mm，空心钉尾部使用垫圈，以增强骨折端的加压作用。拔出导针，透视三枚空心钉固定可靠后，缝合切口。（二）辨证选择口服中药汤剂或中成药按照骨折三期辨证治疗。1．骨折早期：治法：活血化瘀，消肿止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、当归、赤芍