神经阻滞在疼痛诊治中的应用.pptVIP

神经阻滞在疼痛诊治中应用的新进展 一、神经阻滞是疼痛综合治疗的主题及作用机理的新理念 疼痛：急性痛，是疾病的一个症状，原因明确，治疗容易，术后痛常用PCA。 慢性痛，边缘性学科，是一种疾病，病因和病理改变复杂，常伴有情感和行为的变化，影响工作及生活，治疗增加经济负担，治疗比较困难，有时会变成顽固性疼痛。 神经阻滞是疼痛综合治疗的主体，是治疗慢性疼痛最有效的方法之一。 疼痛学神经基础实验研究和临床应用证实：神经阻滞疗法应用于疼痛治疗并不是“临时止痛”，作用机理是多方面的，超出人们的主观推测。 神经阻滞：将局部麻醉药及其他药（糖皮质激素）注射在神经根，神经干、神经丛、神经节及神经末梢周围发挥止痛等作用，此法实用，效果确切，经济特别适用广大基层医疗单位应用，是疼痛医生必须具备的基本技能。 神经阻滞作用机理： -）阻断痛觉神经传导通路，起镇痛作用 -）调节引起疼痛的局部环境，阻断引起局部疼痛的“恶性循环” 见图一 -）改善局部血液循环，阻断致痛物质的产生 -）消除炎症作用，交感神经阻滞及消炎镇痛均具有良好的抗炎作用，炎症消退，疼痛缓解。 神经阻滞既镇痛又是病因治疗 二、神经阻滞在神经性疼痛急性期处 理的必要性 万有研究员（北京大学神经科学研究所）经实验研究证实： 急性痛向慢性痛转变过程中有一个重要因素—异位放电作用 异位放电在慢性痛的发生发展中具有重要作用，有的研究者认为没有异位放电就没有外周损伤后病理痛。 〈神经病理痛〉 —原因：神经损伤，神经功能失调 —异位放电 部位：受损神经纤维，脊髓背角神经元，Aβ传入纤维发芽 三种异位放电：规律性、不规律性、簇状放电 时间：神经损伤后早期，特别是24小时内 表现：中枢敏化，外周敏化 症状：自发痛，触诱痛，机械痛敏 治疗：动物实验证明，坐骨神经结（SNI），坐骨神经慢性缩窄损伤（CCI） 发现：（1）三种异位放电类型只在神经结扎后24小时内与痛敏行为相关。 （2）用布比卡因及钠通道阻滞剂河豚毒素（TTX），可阻断异位放电，抑制神经病理痛的发展，一旦神经病理痛建立起来TTX和布比卡因无预防后续病理痛作用。 研究结果启示： （1）尽早有效处理疼痛，无需让病人忍痛。 （2）早期应用神经阻滞治疗非常必要。 三、神经阻滞定位方法：定位准确、提高疗效 、减少副作用 盲定位的缺点：局麻中毒反应，气胸 阻滞失败或不完全 目前神经阻滞定方法： 神经阻滞定位方法: 解剖定位 异感定位 神经刺激器定位 放射学定位 超声定位 神经定位的重要性 确保镇痛效果 减少局部神经损伤 减少副作用(麻药误入血管的危险,出血、气胸） 解剖定位 神经解剖有变异，个体差异存在 解剖标记不明确，不易辨认 操作难度大 异感定位 不一定准确导出异感 寻找异感容易损伤神经 有异感疗效不一定完善 是否寻找异感有争议 神经刺激器定位 阻滞成功的指标客观明确，成功率高 最大程度减少神经损伤 适用于无法准确说明异感或定位困难的病人 Stimuplex HNS—新型神经丛刺激器 含数字化设计，且具有报警功能 不同神经脉冲时程选择： 运动神经纤维0.1ms 混合神经纤维0.3ms 感觉神经纤维1.0ms 超声定位 利用超声成像直观的分辨出靶神经进行阻滞的方法。1987年LaGrange首先报道应用超声成像定位锁骨上臂丛神经并进行阻滞，成功率达98%，无并发症，以后超声定位广泛应用于临床： 神经阻滞麻醉 神经阻滞镇痛 超声定位的优点 定位准确效果确切，可观察到局麻药的扩散，并发症少（神经损伤、误入血管），便携、经济、无辐射，适用于外周神经直径大于2mm 以上 超声引导神经阻滞有两种方式： 体表标记技术 实时引导技术 外周神经直径＞2mm均可在超声引导下进行神经阻滞，例如，颈深丛N·B，腰N·B，坐骨N·B，腹腔神经N·B，硬外腔N·B，交感神经节N·B，星状神经节N·B，小关节N·B… 放射介