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9.肠管破裂 女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。一、诊断及诊断依据(8分) 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大) (二)诊断依据 ：1.腹中部直接受力外伤史；2.腹痛，腹胀逐渐加重；3.有腹膜刺激体征；4.穿刺液不除外肠液 二、鉴别诊断(5分) 1.其他空腔脏器破裂 ；2.单纯腹壁损伤；3.肝损伤 三、进一步检查(4分)： 1.重复腹腔穿刺2.腹腔灌洗检查 四、治疗原则 1.开腹探查 2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 5.肝癌(原发性，肝细胞性) 病例摘要 男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月 一、诊断及诊断依据(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性)(二)诊断依据：1.右上腹痛逐渐加重，伴纳差，体重下降；2.乙型肝炎病史；3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升；4.B 超所见二、鉴别诊断： 1.转移性肝癌；2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等三、进一步检查：1.上消化道造影，钡灌肠检查；2.CT ； 3.必要时行肝穿刺活检 四、治疗原则：1.手术；2.介入治疗；3.肝移植 6. 上消化道出血 男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气一、诊断及诊断依据 (一)诊断 ：1.上消化道出血；2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 　　3.肝硬化门脉高压、腹水 (二)诊断依据 ：1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）；2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便；3.腹部移动性浊音（+） 二、鉴别诊断： 1.胃十二指肠溃疡；2.胃癌；3.肝癌；4.胆道出血 三、进一步检查 1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影3.内镜检查 四、治疗原则(3分)1.禁食、输血、输液；2.三腔二囊管压迫 ；3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血；4.贲门周围血管离断术 7. 急性肠梗阻 男性，25岁，腹痛2天急诊入院。 患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，一、诊断及诊断依据(一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)(二)诊断依据 ：1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；2.腹胀，呕吐；停止排便与排气；3.有腹部手术史 ；4.腹透有多个液平面二、鉴别诊断 1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 三、进一步检查1.尿常规及沉渣镜检；2.B 超 ；3.血酸碱度及电解质 四、治疗原则： 1.禁食，胃肠减压，抗生素；2.输液，纠正脱水及酸中毒；3.手术治疗 8.脾破裂 男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时。 一、诊断及诊断依据(一)诊断 1.脾破裂，腹腔内出血　　2.肋骨骨折 (二)诊断依据 ：1.左季肋部外伤史；2.胸片证实肋骨骨折；3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状；4.腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤；2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠3.血胸 三、进一步检查1.腹部B超：肝脾及血肿块2.腹部平片：有无膈下游离气体 3.胸片：肋骨，胸腔积液4.腹腔穿刺 四、治疗原则(3分)1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 2.开腹探查：脾切除 条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 16．门静脉高压症导致食管胃底曲张静脉破裂出血时，非手术治疗措施有哪些⑴建立有效的静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人生命体征。⑵药物止血①三甘氨酰赖氨酸加压素②生长抑素；⑶内镜治疗⑷三腔管压迫止血⑸经颈静脉肝内门体分流术。 17.试述胆道探查术T管拔除时的注意事项。 ⑴拔除T管前应常规行T管造影；⑵造影后应开放T管引流24小时以上；⑶硅胶T管对周围组织刺激小T管周围瘘管形成时间长应需推迟拔管时间；⑷对长期使用激素低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者T管周围瘘管形成时间长应需推迟拔管时间；⑸拔管切记使用暴力；⑹如造影发现结石残留则许保留T管6周以上待纤维窦道形成坚固后再拔。 18.腹腔镜胆囊切除术的禁忌症。 ⑴急性梗阻化脓性胆管炎。急性坏死性胰腺炎。伴有严重出血性疾病。慢性胆囊结石伴有腹腔严重感染。伴有严重的肝硬化、门静脉高压症。妊娠期胆囊结石者。疑为胆囊恶性病变者。严重器官功能障碍的高危病人，不能耐受气腹或全身麻醉。Mrizzi综合征。麻醉禁忌者。 ㈠蛛网膜下隙阻滞：⑴术中并发症：①血压下降，心率减慢②呼吸抑制③恶心呕吐。⑵术后并发症：.①腰麻后头痛②尿潴留③化脓性脑脊膜炎④腰麻后神经并发症：a.脑神经麻痹b.粘连性蛛网膜炎c.马尾丛综合征。㈡硬膜外阻滞：⑴术中并发症：①全脊髓麻醉②局麻药的毒性反应③血压下降④呼吸抑制⑤恶心呕吐。⑵术后并发症①神经损伤；②硬膜外血肿