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骨髓穿刺术 北京大学第三医院血液科 景红梅 定义： 通过抽取骨髓作细胞学检查、细菌学检查或寄生虫（如疟原虫、黑热病的杜氏利什曼原虫）检查的诊断技术。 适应证 1.各类血液病 确诊:白血病、MM 助诊、排除:AA、ITP、AIHA等。 2.某些传染病或寄生虫病 确定病原体：疟疾、黑热病、伤寒 术前准备 1.向患者介绍检查的意义及注意事项 2.取周围血涂血片 3.器械及药品 无菌骨髓穿刺包 手套，推片、玻片、培养基 2％利多卡因 操作方法 穿刺点： 髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄 脊椎棘突和胫骨前侧 1.髂后上棘穿刺术 2.髂前上棘穿刺术 患者仰卧或侧卧位，取髂前上嵴向后约2～3cm髂缘最宽处或在其旁侧为穿刺点，其余步骤同上。 3.胸骨柄穿刺术 患者仰卧，头尽量后仰并转向一侧，肩背部垫高，充分暴露胸骨上切迹，选择胸骨柄为穿刺点，右手持穿刺针，与皮肤成30°角度，由胸骨柄上缘进针，刺入皮肤，进入骨髓腔约1cm。其余步骤同上。 胸骨穿刺时手固定胸骨的姿势 4.脊椎棘突穿刺术 患者坐位，两臂置于椅背上，头枕臂上；或取侧卧位，头向前胸及两膝向腹屈曲，充分暴露脊俗语棘突。穿刺点定于第11、12胸椎或第1、2、3、腰椎之棘突顶点或旁侧。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺于棘突中央或侧方垂直刺入进骨髓腔。其余步骤同上。 棘突穿刺剖面 5.胫骨前穿刺术（仅用于2岁以下小儿） 患儿仰卧，助手固定下肢。穿刺点定于胫骨结节平面下约1厘米（或胫骨中、上1/3交界处）之内侧面胫骨。其余步骤同前。 术后处理 1.术后应压迫止血，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止。 2.术后3日内，穿刺部位勿用水洗，防止感染。 禁忌证 血友病 弥漫性血管内凝血等严重出血 穿刺部位有感染 腰椎穿刺术 适应证 1．脑和脊髓炎症性病变的诊断。 2．脑和脊髓血管性病变的诊断。 3．区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。 4．气脑造影和脊髓腔碘油造影。 5．早期颅高压的诊断性穿刺。 6．鞘内给药。 7．蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。 操作方法： 1、选取体位：患者侧卧，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽，婴幼儿可由助手固定此体位。 2、选取穿刺点：两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第4腰椎棘突，取此线下位椎间隙。 　3、消毒、穿刺：用碘酒、乙醇局部皮肤消毒，铺洞巾，2%利多卡因逐层麻醉至棘间韧带。左手拇指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，针尖沿左拇指尖垂直刺入皮下，保持针身水平位，稍向患儿头端方向继续进针，穿过韧带，有阻力减低感，再缓慢进针到突破感时，提示已到蛛网膜下隙，将针芯缓慢拔出，使脑脊液自动流出，测定脑压，接留脑脊液送检，拔针后盖消毒纱布，胶布固定。 　　　术后嘱患儿去枕平卧4-6小时。 注意事项： 　　　颅内压明显增高者，休克、濒危状态或局部皮肤有炎症或颅后窝有占位病变时禁忌。 　　　放液时如压力过高，用针芯堵在针孔处，使脑脊液慢慢滴出，以防脑疝。 　　　穿刺过程中患儿如有呼吸、脉搏及面色改变等立即停止，并作适当处理。 　　　术后不要搬运患者，以防脑疝。 　　　一旦术中有混血，可改为上一椎间隙，重行穿刺。 　　　鞘内注药时，先放等量脑脊液，再注入药液。 禁忌证 1．颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。 2．脑疝或疑有脑疝者。 3．腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。 准备工作 术前向病人或家属说明穿刺目的取得配合 器械准备：腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、2％普鲁卡因)，需作培养者，备培养基。 操作方法 1．病人取侧卧位，其背部和床面垂直，屈髋抱 　膝使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。 2．定穿刺点：通常选用腰椎3～4间隙，并做好标记。 3．自中线向两侧进行常规皮肤消毒。打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。 4．在穿刺点用2％的普鲁卡因做局部麻醉。 操作方法 5．术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头端倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进少许即可。成人进针深度4～6cm。 6．拔出针芯，可见脑脊液滴出。接测压表(或测压管)，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。取下测压表，用无菌试管接脑脊液2～4ml，送化验室检查。 操作方法 7．插入针芯，拔出穿刺针。穿刺点以碘酒消毒后盖以消毒纱布，用胶布固定。 8．术毕，嘱去枕平卧4～6小时。 注意事项 1．严格掌握禁忌症。凡疑有颅内压增高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑地先兆者，禁忌穿刺。凡病人处于休克、