建筑施工企业安全生产许可证申请、变更表.docVIP

附件一 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称填报日期　 年　　月　　日 ）或建筑安全监督管理信息系统（）下载后用A4型纸打印。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法定代表人： (签名) （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 邮 编 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 增项资质 资质证书编号 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格证发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 经 理 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格证发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格证发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 三、项目负责人简况 序号 姓名 性别 专业 安全生产考核合格证情况 发证单位 发证时间 证书编号 有效期限 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓 名 性 别 年 龄 职 务 职 称 学 历 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格证书发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓 名 专 业 安全生产考核合格证情况 发证单位 发证时间 证书编号 有效期限 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、特种作业人员 名 工 种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 有效期限 六、安全生产许可证审批情况 市建 设行政主管部门签收 意见 经办人： （公章） 年 月 日 省建设行政主管部门审批 意见 负责人签字： （公章）