教案子宫肌瘤的治疗进展.docVIP

子宫肌瘤的治疗进展，由子宫平滑肌组织增生而成，有少量的纤维结缔组织，多见于30～50 岁的妇女，25％ ，根据尸检结果统计患病率可达50％以上 。子宫肌瘤的治疗方式取决于患者年龄症状有无肌瘤的部位、体积大小、生长速度、数目、造成子宫的变形情况，是否保留生育功能及病人的意愿等因素而定。1.子宫肌瘤的药物治疗 确切病因尚不清楚，雌激素水平的改变一直被认为是子宫肌瘤的诱发因素,同时也被认为是子宫肌瘤发生与发展的促进剂。必威体育精装版报道认为，子宫肌瘤的发生与凋亡异常尤其是细胞凋亡过度抑制有关［1］。基于上述理论，通过应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的制剂，可使肌瘤缩小，达到减轻症状的目的。雄激素、大量孕激素治疗是比较原始的方法。新近药物如下1.1 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 已有很多关于GnRHa治疗子宫肌瘤成功的报道［2～4］，能明显使肌瘤缩小，减少出血。目前常用的有丙氨瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等，该药物的主要副反应是会出现与雌激素低下有关的绝经样症状，如潮热、出汗等，长期应用会加速骨丢失，从而增加骨质疏松症的危险。为克服以上副反应，在应用GnRHa治疗时应采用反添加法，即补充少量雌、孕激素，能明显减轻潮热等症状并预防骨质丢失。Nakayama［5］用GnRHa治疗子宫肌瘤6个月，应用雌三醇反添加治疗组妇女腰椎骨密度未发生明显变化，而未应用反添加治疗组妇女腰椎骨密度下降37.5%。目前GnRHa加Tibolone（集雌、孕、雄三者的活性为一体）的回加疗法被列为创新性方案治疗期间阴道出血发生率很低。GnRHa使用方法多为每28天注射1次。多项临床实验表明。应用GnRHa 3个月后肌瘤体积可缩小35％ ～65％ ，子宫体积缩小42％ ～54％。因月经量显减少，血液学指标得到改善 ［5］Di Lieto等［］ 4个月GnRHa治疗后，患者平均血红蛋白由91±12g／L升至123±11g／L，平均血清铁浓度40．3±6．4~g／dl升至78．5±5．2lag／dl。他们的研究同时得出结论，GnRHa通过抑制局部基本成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血小板衍生生长因子(platelet—derived growth factor，PDGF)表达而减少肌瘤周围血管形成，从而间接证明血管形成在肌瘤生长过程中的重要性［］ ［］GnRHa的主要副反应是出现与雌激素低下有关的绝经样症状。Di Lieto等［］(利维爱)可减轻潮热的围绝经期症状。此外长期应用(6个月)GnRHa会加速骨质丢失，增加患骨质疏松症的危险 ［］ GnRHa对骨密度的长期影响，目前学术界有两种意见，一部分学者认为，患者的骨密度在停药一段时间后可缓慢回升；另一部分学者则认为，长期使用GnRHa，停药后骨密度无法恢复正常，甚至可能进一步恶化。Pierce等［］ 6年的随机实验结果表明，尽管进行了反向添加，在长时间使用GnRHa停药后6年，患者骨质丢失仍没有完全恢复．此外，应用GnRHa治疗6个月虽可明显缩小子宫及肌瘤的体积，但停药后3个月子宫体积可迅速恢复到治疗前现多作为子宫肌瘤剔除术前用药。 1.2 米非司酮 (mifepfistofeRU486) RU486是一种化学合成的作用于受体水平的抗孕酮和抗糖皮质激素的类固醇， 米非司酮主要通过以下途径发挥抗瘤效应：(1)直接对抗孕酮活性或抑制PR基因表达；(2)抑制子宫肌瘤组织中上皮生长因子基因表达；(3)减少子宫动脉血流。在应用米非司酮治疗子宫肌瘤的疗程方面，国内外学者一般认为以连续应用3个月为标准：但用药的剂量相差甚远。从每天5～50mg不等，多认为每天25mg为理想剂量。张世翠［］报道服用米非司酮每天25mg连续3个月可使子宫体积缩小54.76%，肌瘤缩小50.05%。曾春英等［］比较了米非司酮（12.5mg/d）及GnRHa（150μg/d）治疗子宫肌瘤的有效性，结果91.1%米非司酮组及90.0%GnRHa组肌瘤缩小都超过20%，但米非司酮组的复发率（17.8％）明显低于GnRHa组（40.0％），且副反应相对较少，因而在治疗子宫肌瘤方面米非司酮是一种安全有效的药物。目前在临床应用较普遍。1993年Murphy首次报道了口服RU486 50mg，连服3个月可使子宫肌瘤缩小42．6％ 。过去使用12．5mg／d到50mg／d治疗子宫肌瘤，小范围研究表明，可减少肌瘤体积达40％～ 50％ ，主要副作用为血管舒缩症状，而骨密度无明显变化。近年研究用小剂量(5mg或10rag)治疗子宫肌瘤。Eisinger等［］ 40例，分别口服5mg／d或10mg／d米非司酮治疗