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湖南省耳鼻喉科腔镜治疗质量控制标准 （讨论稿） 湖南省耳鼻喉科腔镜治疗质量控制中心 中南大学湘雅三医院·2008年7月 目 录 湖南省耳鼻喉腔镜治疗质量控制基本标准 2 一、基本准入条件 2 二、基本执业要求 3 三、质量管理 3 四、耳鼻喉科腔镜诊疗室工作要求 4 五、耳鼻喉科腔镜手术室工作要求 5 六、耳鼻喉科腔镜及手术器械的处置 7 耳鼻喉科腔镜清洗消毒技术操作规范 7 鼻窦内窥镜质量控制标准 13 鼻内镜下鼻窦手术 14 鼻内窥镜下视神经管减压术 18 鼻内窥镜下前颅底肿瘤切除术 20 鼻内窥镜下鼻中隔矫正术 22 鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术 24 鼻内窥镜下脑脊液鼻漏修补术 25 鼻内镜下经蝶鞍区肿瘤切除术 27 鼻内窥镜下翼管神经切断术 30 纤维鼻咽喉镜和电子纤维鼻咽喉镜质量控制标准 32 纤维喉喉镜或电子镜下声带小结或息肉切除术（含激光手术） 33 显微喉镜和喉内镜的检查和手术的质量控制标准 35 显微喉镜或喉内镜下喉部病变（包括良性肿瘤）切除术 36 硬性耳内镜质量控制标准 39 耳内镜下鼓膜切开及置管术 41 耳内镜下鼓膜修补术 42 硬质支气管镜质量控制标准 45 硬质支气管镜检查术 46 硬质食道镜质量控制标准 50 硬质食管镜检查法 51 为建立和完善我省耳鼻咽喉科腔镜治疗质量标准体系 ，规范和监督耳鼻咽喉科腔镜诊疗，提高我省耳鼻咽喉科腔镜治疗技术水准，保障人民群众身体健康和生命安全，湖南省耳鼻咽喉科腔镜治疗质量控制中心受湖南省卫生厅委托，经过充分调研，并经湖南省耳鼻咽喉科学专业委员会在长沙市的委员集体讨论，制定《湖南省耳鼻咽喉腔镜治疗质量控制标准（讨论稿）》，作为省卫生厅对我省耳鼻咽喉科腔镜治疗质量规范执行情况进行检查验收和审核准入资格的技术标准。由于耳鼻咽喉各部位有其解剖的特殊性，使用的检查和治疗腔镜种类较多，包括鼻窦内窥镜、鼻咽纤维喉镜、硬质支气管镜、硬质食道镜、电子喉镜、耳内窥镜、喉内窥镜等。《湖南省耳鼻咽喉腔镜治疗质量控制基本标准》适用于（但不限于）对所有上述耳鼻咽喉腔镜的管理；同时，根据不同类型腔镜的特点，制定了相应的质量控制标准，同属于湖南省耳鼻咽喉腔镜治疗质量控制标准体系。 湖南省耳鼻喉科腔镜治疗质量控制基本标准 一、基本准入条件 （一）有条件的二级以上（含二级）医疗机构可开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术项目。 （二）具备开展耳鼻喉科腔镜诊疗项目基本条件 1、有独立的耳鼻喉科腔镜诊断诊疗医疗组。诊疗医疗组由具有耳鼻喉科腔镜诊疗技术资质的医师和经过培训的专业护士组成。 2、有符合要求的诊疗室、手术室和手术器械消毒间； （1）诊疗室净使用面积不得少于15平方米，至少配备有符合国家要求的成套耳鼻喉科腔镜设备1套，配有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施，还应配备紧急气管插管和心肺复苏所需的基本器材和药品。分设单独的清洗消毒室，具备标准消毒设施，有1名（包括1名）以上专职护士进行管理。 （2）手术室净使用面积不得少于20平方米，至少配备有符合国家要求的成套耳鼻喉科腔镜手术设备1套，多功能麻醉机1台，多功能手术床1台、多功能监护仪以及供氧设备和急救药品箱，单独的手术器械消毒间配有标准清洗消毒设施，有1名（包括1名）以上专职护士进行管理。 （三）新开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术项目的医疗机构应当向上级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料。经省卫生厅规定的审批程序批准后，方可开展申报的诊疗项目。 1、拟开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术项目的申请报告； 2、《医疗机构执业许可证》； 3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件； 4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况等。 （四）人员资质 1、从事耳鼻喉科腔镜诊疗的医疗组长应同时具备以下条件： （1）持有有效的《医师资格证书》和《医师执业证书》，并在相应医院进行了执业注册。 （2）必须具有耳鼻喉科专业主治或主治医师以上专业技术职务任职资格； （3）在经过省级卫生部门认可的三甲医院耳鼻喉科腔镜诊疗相关专业不少于3-6个月的系统培训并考试、考核合格； 2、护理人员配备要求 二级以上（含二级）医疗机构开展耳鼻喉科腔镜诊疗工作时，原则上要求配备专职护理人员。护理人员需在培训基地（或三甲医院耳鼻喉科腔镜诊疗相关专业）系统学习培训3个月上，并经考试考核合格，方可从事耳鼻喉科腔镜诊疗的护理工作。 二、基本执业要求 （一）具备开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术条件的医疗机构和专业技术人员所开展的耳鼻喉科腔镜诊疗项目，应严格遵循湖南省卫生厅2005年10月13日下发的《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》。 （二）医疗机构使用的耳鼻喉科腔镜诊疗器材必须经国家食品药品监督管理局批准，不得重复使用一次性诊疗器材。 （三）从事耳鼻喉科腔镜诊疗的医师发生二级以上负主要责任的医疗事故，应当接受