实习医生病历书写或评阅考核表.doc

实习医生病历书写或评阅考核表 被评学校： 医院名称： 姓名： 学号： 专业： 性别： 已实习专业： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号： 性别： 总分： 项目及评分标准 满分 扣分 得分 主诉： 主要症状（或体征）及生病时间 5 现病史： 起病日期及形式，可能病因或诱因 主要症状的系统描述如：部位，性质，持续时间，缓解或加重因素 病情的发展及演变 诊疗经过及效果 与现症有关的阴性病史 发病后的一般状况 20 其它病史 既往史 个人史 月经史 婚姻生育史 家族史 5 体格检查： 一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结） 头部检查（头颅、眼、耳、鼻、咽喉） 颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺） 胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏） 腹部检查（望、触、扣、听） 生殖器、肛门、直肠 脊柱及四肢 神经系统检查（至少有两个生理反射和两个病理反射） 20 实习医生病历书写或评阅考核续表 项目及评分标准 满分 扣分 得分 五、专科情况： 5 六、辅助检查： 包括血、尿、大便三大常规及有关诊断的重要化验 如：脑脊液常规、X光、血生化、心电图 5 七、病史小结： 5 八、诊断： 主要诊断 次要诊断 排序 10 九、回答问题： 诊断依据 鉴别诊断 治疗原则 基础理论 25 考核评语： 主考老师（签名）： 年 月 日 实习医生内科基本技能考核表 被评学校： 医院名称： 姓名： 学号： 专业： 性别： 已实习专业： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号： 性别： 诊断： 总分： 考核项目名称 评分项目 满分 扣分 得分 胸 （腹） 穿 刺 准备 10 消毒 10 部位 20 进针 20 抽吸 20 提问 20 骨 髓 穿 刺 准备 10 消毒 10 部位 20 进针 20 抽吸骨髓 20 推片 10 提问 20 评语： 主考老师（签名）： 年 月 日 实习医生外科基本技能考核表 被评学校： 医院名称： 姓名： 学号： 专业： 性别： 已实习专业： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号： 性别： 诊断： 总分： 考核项目名称 评分项目 满分 扣分 得分 洗手 5 穿衣 5 戴手套 5 消毒 5 铺巾 5 切开 10 止血 10 结扎 10 缝合 10 手术主要步骤处理方法 15 器械使用方法 10 提问 10 拆 线 或 交换敷料 准备 20 消毒 30 器械使用方法 20 拆线、交换敷料步骤 30 器械辨认（主考老师准备） 评语： 主考老师（签名）： 年 月 日 实习医生妇产科基本技能考核表 被评学校： 医院名称： 姓名： 学号： 性别： 专业： 已实习专业： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号： 诊断： 总分： 考核项目名称 评分项目 满分 扣分 得分 妇科 双合诊 检查 检查前准备及体位 10 外阴消毒 10 外阴部检查 10 窥器检查方法 15 内诊检查方法 15 子宫情况 15 附件情况 15 器械辨认 10 手 术 名 称 准备 10 消毒 20 铺巾 15 手术步骤 30 器械使用方法 10 提问 5 评语： 主考老师（签名）： 年 月 日