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双腔起搏器植入技术的关键与思考
起搏系统的进展 起搏系统由脉冲发生器(起搏器)和 电极导线组成。 起搏手术的术前思考 如何准备好一次起搏手术 , 我认为 术前应该把它当作是一次战役 , 术前要 做到‘知已知彼,百战不殆’,而且起搏 手术又是一种特殊的‘技艺’,既是‘技术’,又是‘艺术’,医者应持有‘剑胆 琴心’,坚韧地,忘我地、细致的救治病 人于危难之中。 术前周全的思考有助于手术操作的平稳、有序;术中严谨规范操作才可能确保手术 顺利、成功;术后定期随诊也不能忽视。 术前思考 ? 认真严谨掌握适应证: ? 病史( 适合否?合并症?); ?症状与药物(黑矇) ?ECG、Holter… ?二维彩超、胸片… ?起搏模式、型号、电极类型及接插件 (首次、更换、升级)… 术前思考 ? 手术策略: 术前思考 ? 合并复杂病情: 1.先心或其他心脏手术后、心房和/或心室 应选用螺旋电极; 2.右房>42m最好也用螺旋电极; 3.梗阻型肥厚性心肌病或 LBBB患者,也应 选用螺旋电极,而且最好定位于右室流出 道口或高位室间隔; 术前思考 ★ 特殊情况: 1.左利手或右利手起搏器应植入在的对侧; 2.永存左上腔静脉依个体情况随机应变; 3.三尖瓣换瓣术后或Ⅰ°AVB+LBBB可采用 右房与左室起搏。 4.双侧乳房切除术后或女性考虑美容因素 、囊袋溃破感染可将起搏器移至肩后。 电极导线的插入径路 ①头静脉切开(约1/5能插入两根 导线),或头静脉+锁骨下静脉穿刺; ②穿刺锁骨下静脉外侧段(腋静脉); ③穿刺锁骨下静脉内侧段; ④颈内静脉穿刺、颈外静脉切开 较少用。 ?首选头静脉切开 首选头静脉的优点: ①并发症少:避免气胸、血胸误伤锁骨下动脉… ②为自己或第二次手术者留下另一次手术 径路。 ③为患者节约费用。 ?首选头静脉切开 术前观察肱静脉与 肘前静脉可预测头静脉 粗细。 在体表胸大肌与三角 肌之间可摸到一条肌间 沟,在此沟的内侧段作 一个 4-5cm 弧形切口, 弧的最高奌至胸锁关节 的连线应与胸骨中线成 90°(为头静脉插入失 败时好在切口内刺)。 ?首选头静脉切开 头静脉通常在胸大肌与三角肌之间的脂肪 沟内,此处两者肌纤维走向明显不同,钝性分 离脂肪沟即可显露出头静脉。 ?头静脉切开 在插入电极进程中,由于头静脉和锁骨下静脉 交汇处有一定夹角,少数患者电极在此受阻,此时 可试推或拉术侧上臂,使肩锁关节受牵扯,改变两 静脉的夹角,往往能使电极通过(约30-40%能插入 一根、20-30%能插入二根电极)。 ?锁骨下静脉穿刺 ★注射器吸1-2cc盐水排出气泡负压进针; ★ 左肺尖比右肺尖高,左侧穿刺要小心; ★ 多数患者锁骨下静脉正好通过锁骨与第一肋的交叉间隙 (画○处),可在此穿刺成功; ★锁骨下动脉在静脉的后上方,注意穿刺进针方向别太深太高。 ?锁骨下静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺,在切口内穿刺 比体表穿刺要安全(进针角度可小、 不易误伤锁骨下动脉),X线透视下 比不透视穿刺更安全( 可朝向锁骨 与第一肋交叉处穿刺, 特别是已有 一根电导线插入时)。 A.胸廓与锁骨形态正常者,选取锁骨 中点下方约1cm为穿刺点(针尖刺 入血管点,下同); B.桶状胸前后径增大者,穿刺点应偏 向锁骨中线内侧1cm; C.扁平胸锁骨向前弓形突出者,穿刺 点应选在锁骨中线外侧约2~3cm。 ?颈内静脉穿刺 ★右颈内V.进入易到达右心室(右胸切口),但我们多采用 左胸切口; ★颈内V.穿刺以中位法较安全,且易操作:从锁骨与胸锁乳 突肌两肌支围成的三角形顶奌进针,沿胸族乳肌的锁骨支 边朝三角形底边中点穿刺1-3cm,不能过深… ★颈内V.穿刺近年耒多被从锁骨上窝穿刺锁骨下静脉内侧 段所替代,因为更好操作,多用于单腔换双腔且锁骨下V. 外侧段栓塞时(或用于肩后植入起搏器时)。 导管电极的定位 ?心房电极定位要点: ★心房腔内电图应为正负 双向A波
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