重症急性胰腺炎诊治指南1PPT.ppt

重症急性胰腺炎 腹内高压发生率 40％ ACS的发生率 40％ 腹内高压已经作为判定重症急性胰腺炎预后的重要指标之一。 重症急性胰腺炎合并腹内高压最易发生衰竭的器官依次是肺(95％)，心血管(91％)，肾脏(86％)。 治疗方法和循证医学证据级别 A级证据：开腹减压手术或腹腔镜减压手术 ； C级证据：(1)经皮导管引流，(2)血液滤过 ； E级证据：(1)生长抑素 ，(2)腹腔穿刺术，(3)保留胃管，(4)灌肠，(5)胃肠动力药(红霉素、胃复安、西沙比力、吗丁啉)，(6)结肠动力药(新斯的明)，(7）利尿药或联用20％人体白蛋白，(8)镇静，(9)箭毒化，(10)改变体位，(11)肉毒杆菌毒素肛门括约肌注射． 手术仍然是腹内高压的首选治疗方法， 但手术本身也有很多的并发症和很高的死亡率，有报道死亡率高达49％ ， 且很难选择明确的手术指针． 治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗 判断感染： 明显脓毒综合征或腹膜刺激征者，或CT上出现气泡征者，可细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌者，均可判为坏死感染。 手术方法 1.胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗 2.胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除 及引流。 3.空肠造篓。 4.胆道造篓。 全身感染期的治疗 抗生素选择 根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生素。 深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药物，如氟康唑或两性霉素B。 结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。 对感染病灶，进行积极的手术处理是控制感染的关键之一。 1.坏死组织清除、引流和空肠营养性造瘘 2.经皮穿刺引流。 注意有无导管相关性感染 全身支持治疗 继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定。 营养支持 在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持； 饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。 消化道瘘 根据瘘的类型采用相应的处理措施。 十二指肠瘘：采用三腔管低负压持续灌洗引流。 结肠瘘：行近端失功性造瘘，后期还纳。 创口出血 血管性出血 需手术缝扎 坏死感染出血 边清除坏死组织，边止血 肉芽出血 无需手术处理 凝血机制的监测和纠正。 残余感染期的治疗 感染残腔和瘘 通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。 全身支持疗法 继续强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况。如果存在上消化道功能不全或十二指肠瘘，则需要采用空肠营养。 处理原则 及时作残腔扩创引流，对不同消化道瘘作相应的处理。 局部并发症的治疗原则 急性液体积聚 用中药皮硝外敷 胰腺及胰周组织坏死 坏死感染：需作坏死组织清除术加局部灌洗引流； 无菌坏死：原则上不作手术治疗 急性胰腺假性囊肿 6 cm，无症状，随防； 6 cm，有症状、体积增大或继发感染则需手术引流或经皮穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流； 大于6 cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术。 胰腺脓肿 手术引流 经皮穿刺引流 中国急性胰腺炎诊治指南(草案)中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 重症急性胰腺炎诊治指南 中华医学会外科学分会胰腺外科学组 2006年版 较2000年版本的改进 强调腹腔间隙室综合症和爆发性胰腺炎 术后创口出血的诊治 临床诊断 重症急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。 APACHEⅡ评分8分。 Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级。 暴发性急性胰腺炎 在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72 h内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。 病情凶险，非手术治疗常无效，常继发腹腔间隔室综合征。 病程分期 1．急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸 功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。 2．全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌 感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现。 3．残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主 要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。 局部并发症 急性液体积聚 发生于病程早期，位于胰腺内或胰