休克与监护.ppt

熊华平 主要内容 血液循环 休克概论 低血容量性休克的液体复苏 血液如何循环？ 休克的概念 休克的实质：氧供不足,急性氧代谢障碍 哪些病因可导致血容量?? ？ 显性丢失 失血：外伤、手术、胃肠道出血等 失血浆：烧伤 失体液：呕吐、腹泻、利尿、脱水 不显性丢失 第三间隙：如肠梗阻时体液在肠内 血管外组织间隙 哪些病因可导致心泵功能??心排血量不足？ 每分心输出量 ＝ 每搏输出量 × 心率 ↓ 前负荷、后负荷 、 心缩能力 心缩能力：心肌梗死、心衰等 心率：严重心律失常 心包缩窄或压塞、心瓣膜狭窄等 哪些病因可导致血管容量 ？ 感染：严重感染引起，常见于革兰阴性菌 Ｇ- 菌→内毒素入血液→毛细血管扩张、通透性增加→血容量相对不足 过敏：人体对某些生物性或化学性物质发生过敏反应，肥大细胞与嗜碱性粒细胞释放组织胺→微血管扩张、通透性增加→血容量相对不足 神经源性：外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外→血管张力降低→毛细血管扩张→血容量相对不足 诊断 根据病史、临床表现、各种监测检查结果 心血管活动的调节 神经调节 心血管活动的调节  代偿期-微循环收缩期 代偿期-微循环收缩期 抑制期-微循环扩张期 失代偿期-微循环衰竭期 内脏器官的继发性损害 心脏功能损害 内脏器官的继发性损害 肺功能损害 内脏器官的继发性损害 肾功能受损 诊断 根据病史、临床表现、各种监测检查结果 休克的监测 一般监测 特殊监测 1 心电图（ECG） 2 直接动脉测压 3 中心静脉压（CVP：Central venous pressure） 4 肺动脉楔压（PCWP） 5 心排出量（CO：cardiac output） 心脏指数（CI: cardiac index） 6 动脉血气分析（gases analysis of artery blood） 7 混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ） 8 动脉血乳酸测定 9 胃粘膜pH监测（pHi：intramucosal pH） 特殊监测 特殊监测 特殊监测 特殊监测 治疗-保护重要器官 对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。  对于颅脑损伤病人，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低，则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害，进一步加重颅脑损伤。因此，一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏。允许性低血压在老年病人应谨慎使用，在有高血压病史的病人也应视为禁忌。 晶胶之争焦点 优点 晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 缺点 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充 大量输入降低血浆胶体渗透压（COP） 75～80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙 晶体液大量输注导致组织水肿 液体支持还是容量支持？ 液体疗法 晶体 用于脱水的治疗 细胞间隙的补充(80%) 对血液流变学及毛细血管漏有较弱的作用 容量治疗 胶体+晶体 低血容量/休克 主要补充血管内的欠缺 主要改善血液动力学指标 部分胶体有改善毛细血管漏的功效 白蛋白的应用原则 不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？　30？　35？ 常用胶体液比较 各种液体的特性 如何评判液体复苏是否成功？ 血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据 液体复苏往往随着病情的动态进展，血液动力学指标也相应的变化 液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗 组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准，但必须彻底治疗原发病，才能保证救治的成功 液体复苏终点标准 以往的观点 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖 目前观点 纠正组织缺氧 消除氧债 ? 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） ? 静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia） ? 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels） 根本 尽快补充血容量 提高组织灌流量 改善微循环 肾脏：恢复容量后，尿少，利尿药。肺脏：气道通畅，吸