脓胸临床路径.DOCVIP

脓胸临床路径 （2017年版） 一、脓胸临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脓胸（ICD-10：J86.903）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1．患者常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰、气短、食欲不振和全身不适等； 2．合并有支气管胸膜瘘者，可因改变体位而咳嗽，咳出大量脓痰。患者多呈急性病容，可因呼吸困难而不能平卧，甚至发绀； 3．脓胸慢性化以后，由于长期感染和消耗，患者有低热、食欲缺乏、消瘦、营养不良、乏力、贫血、低蛋白血症等。 4.体征：患侧肋间饱满，呼吸动度减小，纵隔向健侧移位，语颤减弱，叩诊呈浊音。听诊呼吸音减弱或消失。脓气胸并存，胸廓上部叩诊呈鼓音，下部叩诊呈实音；慢性脓胸患者可见胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度降低或消失，纵隔向患侧移位，脊柱侧弯，杵状指(趾)。 5．影像学检查：X线检查可见胸腔积液引起的致密影。少量积液时(1OO～300ml)肋膈角模糊、变钝；中等量以上积液(400～1000ml)时，显示弧形阴影。脓气胸并存时，可见气液平面。全脓胸可见到肺萎陷及纵隔移向健侧；局限性脓 胸常表现为包裹性阴影；慢性脓胸患者胸部X线检查可见胸膜增厚，肋间隙变窄。多呈密度增强的毛玻璃状模糊阴影，纵隔向患侧移位，膈肌升高。CT扫描对多房性局限性脓胸的诊断和定位有特殊重要意义，可进一步确定脓腔的位置、大小及患侧肺内有无病变。在X线定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取脓汁做涂片和细菌培养及药敏试验，可确定诊断并指导选用敏感抗生素治疗。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断符合为脓胸（ICD-10：J86.903）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。 （四）标准住院日。 标准住院日为10–14天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规； （2） 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）痰病原学检查：痰涂片查细菌×3、痰培养菌； （4）PPD皮试； （5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超； （6）胸液检查：必做（常规、生化、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、涂片找细菌、细菌培养+药敏、结核抗体（ATA），选作（乳糜试验、细胞学检查）。农牧区病人的寄生虫（肺包虫病等）相关检查。 （7）胸水抽完后可行胸部CT检查。 2.根据患者病情进行的检查项目 痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。农牧区病人的寄生虫（肺包虫病等）相关检查。 （六）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1．全身支持治疗鼓励患者进食，尤其要多进高热量、高蛋白和高维生素饮食，注意补充电解质。病情危重体质虚弱者，要静脉输入高营养、血浆、白蛋白等，并少量多次输入新鲜血，以纠正贫血，增加抵抗力。 2．控制感染尽早胸腔穿刺抽取脓液做细菌培养及药物敏感试验，选取敏感有效的抗生素，尽快控制病情。 3．脓液引流急性脓胸早期脓液多较稀薄，经胸腔穿刺很容易抽出脓液。遇有病情发展快，积脓多且黏稠，病情危重伴有中毒症状，特别是胸腔穿刺后脓液迅速生成时，要及时行胸腔闭式引流，合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸也应行胸腔闭式引流。 4. 慢性脓胸多需手术治疗，目的是清除异物，消灭脓腔，尽可能多地保 存和恢复肺功能。术前应加强营养支持，纠正低蛋白和贫血，输血要少量多次进行，选择有效抗生素控制感染。术式选择要根据患者的情况，特别是肺内有无结核空洞、支气管扩张、?严重的纤维化改变及支气管胸膜瘘等病变来决定。一般常用的术式包括胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形(胸膜内胸廓成形)术和带蒂大网膜填充术。由于胸膜?外胸廓成形术、胸膜全肺切除术损伤大、成功率低，现已很少采用。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 对于急性脓胸，若无依据可根据患者临床特点经验性选择抗生素，同时积极送脓液培养及药敏实验并根据结果选择有效抗生素进行治疗。慢性脓胸术前多无需抗生素治疗。可在术前送脓液细菌培养加药敏实验，以指导术后抗生素的使用。 预防性抗菌药物选择主要依据《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）制定。预防性用药时机为术前半小时-1小时（万古霉素或氟喹 诺酮类等由于需输注较长时间，应在术前1-2小时开始给药）；手术超过3小时或术中失血量超过1500ml时加用一次。 （八）手术日。 住院后第3-7天。 （九）术后恢复。 术后住院恢复3-7天。 必须复查的检查项目：血常规，正、侧位胸片 （十）出院标