甲状腺切除术后并发喉上、喉返神经损伤诊疗心得.docVIP

精品论文 参考文献 甲状腺切除术后并发喉上、喉返神经损伤诊疗心得 郭英明（黑龙江省依兰县人民医院 154800） 【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0274-02 【摘要】目的 讨论甲状腺切除术后并发喉上、喉返神经损伤。方法 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论 喉上神经内侧支位置较深，行程短，而外侧支较纤细，被切断后常难以吻合。挫伤或因牵拉、粘连、血肿压迫等引起的暂时性麻痹多可恢复。因此，喉上神经损伤多予非手术治疗。术中发现喉返神经损伤应立即暂停手术，查找损伤的原因。喉返神经被切断，应立即解剖出两断端并予吻合。 【关键词】甲状腺切除术 喉上、喉返神经损伤 诊断 治疗 1 喉上神经损伤 1.1病因 手术者对喉上神经分布、走向等解剖知识不熟悉或手术操作粗暴等是引起术中神经损伤的主要原因。喉上神经内侧支分出时位置较高、行程较短，在舌骨大角平面分出后即穿过甲状舌骨膜入喉。因此，喉上神经内侧支损伤的机会较少，多因过度牵拉或血肿压迫所致。喉上神经外侧支与甲状腺上动脉关系密切，入喉前部分与甲状腺上动脉并行，将至甲状腺上极时才与血管分开。甲状腺肿大时，尤其甲状腺上极较高者，其上极更贴近喉上神经，结扎甲状腺上动脉时易损伤喉上神经外侧支。特别当甲状腺上动脉结扎线松脱，或其他原因引起甲状腺上动脉出血时，慌乱中盲目钳夹止血极易误伤喉上神经。对喉上神经的过度牵拉、术后局部血肿压迫等亦可引起暂时性喉上神经麻痹。 1.2临床表现 喉上神经内侧支损伤后，因喉部黏膜感觉消失、会厌反射消失，常引起误咽及呛咳。术后进食时可因会厌反射消失而使食物或饮水误入气管，严重时可发生吸入性肺炎。许多病例可发生饮水时呛咳，而进食时无呛咳的现象。 喉上神经外侧支损伤后，因环甲肌瘫痪，使声带松弛，喉部肌肉协调运动改变，因而发声时音调变低、音质改变、发音无力，讲话易疲劳。一般不出现声音嘶哑，喉镜检查时双侧声带无麻痹，但发声时声带松弛。 1.3治疗 喉上神经内侧支位置较深，行程短，而外侧支较纤细，被切断后常难以吻合。挫伤或因牵拉、粘连、血肿压迫等引起的暂时性麻痹多可恢复。因此，喉上神经损伤多予非手术治疗。给予神经营养药物、氢化可的松和局部理疗等。如有误咽、呛咳时，可减少饮水和流质饮食，减慢进食速度，避免严重误咽。经过一定时间后病人可逐步适应、部分代偿。有吸入性肺炎时应注意抗感染治疗。 1.4预防 手术者应熟知甲状腺周围的解剖关系，尤其在处理甲状腺上极时要特别警惕喉上神经损伤。分离甲状腺上动脉时，不宜分离至距甲状腺过远、过高。在结扎甲状腺上动、静脉时，应尽量靠近甲状腺上极分别在直视下结扎甲状腺上动、静脉。 2 喉返神经损伤 2.1病因 喉返神经的下段常位于气管外侧1～2cm处，与甲状腺下动脉的关系密切，可行走于甲状腺下动脉主干或其分支的浅面，或行走于动脉的深面，或交错于动脉分支之间，或位于气管旁和黏附于气管侧方的甲状腺之间，或直接穿行于甲状腺组织内。手术时若不注意该部位喉返神经走向的解剖学特点，则有损伤的可能。 常见喉返神经损伤的原因：①切断、结扎甲状腺下动脉时未注意喉返神经与甲状腺下动脉的关系，在解剖不清楚的情况下误将喉返神经切断；②因部分喉返神经上行时不在气管食管沟内，而在气管旁或穿行于气管旁甲状腺后包膜内，切断甲状腺峡部后游离气管旁甲状腺过深而损伤喉返神经；③术中甲状腺下动脉出血时有盲目钳夹止血而损伤动脉旁的喉返神经；④在甲状腺切除后，缝合甲状腺残端时缝合过深，将喉返神经结扎；⑤行甲状腺侧叶全切除时，将甲状腺后包膜完全翻起，喉返神经可能紧贴后包膜而致损伤；⑥自甲状腺下极处显露喉返神经，向上解剖时使较长段喉返神经与周围组织游离，致使神经缺血；⑦部分病人术中未见喉返神经损伤，发音也正常，但术后发生声音嘶哑，喉镜检查有声带麻痹。可能与喉返神经受到缝合线牵拉、术后组织水肿或有小血肿压迫等引起暂时性喉返神经麻痹有关。 2.2临床表现 一侧喉返神经损伤后导致同侧声带麻痹，表现为声音嘶哑。如神经被切断未能立即吻合或修复失败将导致永久性损伤，经过一段时间后，声音嘶哑症状可通过对侧声带代偿部分恢复，但喉镜检查时，损伤侧声带始终处于瘫痪状态。如神经仅被轻轻钳夹或缝合结扎后缝线立即拆除，引起的暂时性声带麻痹一般在术后2周左右可逐渐恢复，但严重神经挫伤恢复期可能在3～6个月或以上。双侧喉返神经损伤后两侧声带麻痹可立即发生严重呼吸困难和窒息。 2.3治疗